PCI规范化操作专业创新教育主题会阜外医

医学网联合吉威心天地报道

　　冠状动脉分叉病变占PCI比例约为25%，由于每一个分叉病变的独一无二，其治疗方法和临床预后也是不同。在近日于中国医学科医院举办的PCI规范化操作——专业创新教育主题会上，乔树宾主任携各方专业团队针对“分叉病变中术式与支架的选择”进行了专题解读与经典范例分享。同时应广大基层学员要求，会议主办方加入急性心梗PCI手术策略模拟器操作、3D打印冠脉模型展示环节，力争通过此类系列课程、实操演示与病例分享为心血管介入医师提供更具实践性的教学体验，共同应对心血管介入诊疗的挑战，最终使广大患者获益。

崔锦钢主任：分叉病变规范化操作、术式与支架选择

　　首先来自冠心病中心的崔锦钢主任首先向大家介绍了分叉病变操作的基础要点、常见术式，并分享相关病例。

1．掌握分叉病变分型与常用术式是做好分叉病变PCI的基础

　　分叉病变PCI的难点不仅在于需要预防术中的急性分支闭塞，还要考虑术后支架内血栓及远期支架内再狭窄。目前，Medina分型是应用最广泛的分型标准，是指导分叉病变术式选择的重要工具。根据Medina分型，我们可以在术前较好的评估分支闭塞风险。不同类型的分叉病变行PCI术时，需要术者根据循证医学证据和临床经验选择不同的术式。分叉病变的术式多变，技术细节差别很大，但总的来说可以分为三大类：单支架技术、必要时T支架技术(ProvisionalT)、双支架技术。其中单支架策略术式简单，但可能导致分支闭塞，引发心肌缺血、心肌梗死等并发症。双支架策略则减少了分支闭塞风险，但相对操作复杂，成功率相对低，且术后的支架内血栓、再狭窄发生率增加。因此，没有哪一种术式是绝对完美的，合理掌握适应症、充分评估风险，才能选择出最优的方案。

　　2.分叉病变介入的KISSS原则(KeepItSimple,SwiftandSafe)：简单、灵活、安全

　　KISSS原则是年由欧洲分叉病变俱乐部(EBC)提出的理念，推荐适用于绝大多数分叉病变处理策略。在KISSS原则这一大的战略下，EBC也给出了具体的战术指导：主支支架植入+近端优化技术，必要时分支支架植入(MVStentingwithPOTandProvisionalSBStenting)。

　　Definition研究是一项比较单支架Provisional术与双支架术的前瞻性随机对照临床试验。崔锦钢主任通过介绍Definition研究，进一步讲解了双支架技术的适用范围和左主干分叉病变的术式选择策略。

分享病例1：左主干真分叉病变

　　劳力型心绞痛，术前造影图像见左主干较短、显影不清，前降支中段明显狭窄。

　　行IVUS检查评估左主干及其分叉病变，见左主干、前降支开口、回旋支开口均有明显狭窄，为真分叉病变。

　　考虑病变为左主干真分叉病变，故使用“双支架策略”。前降支、回旋支分叉夹角较小，决定使用“Culotte技术”。术后造影剂IVUS结果满意：

分享病例2：前降支分叉病变--主动球囊保护

　　70岁男性，劳力型心绞痛。造影示前降支-对角支分叉病变。

　　决定采用主动球囊保护技术，根据主支植入支架后的效果决定是否在分支植入支架。

　　术后复查造影见分支血流可，未植入支架：

　　最后，崔锦钢主任对分叉病变介入治疗的要点做如下小结：

● 　　冠脉分叉病变的形态特点判断至关重要，有助于决定PCI策略

● 　　冠脉分叉病变的介入治疗:合理选择策略，主支、边支均保证通畅(KIO:keepitopen)

● 　　支架的合理选择有助于分叉病变的成功治疗：支撑力好、侧孔网眼大

● 　　影像学IVUS和功能学评价FFR对分叉病变的处理提供有效帮助

之后，来自胡奉环主任与在场各位分享分叉病变经典范例：

　　分叉病变的治疗是心血管介入医师经常要面对的情况，合理的评估风险和选择治疗策略至关重要。在操作之前，首先要想明白要不要做、怎么做，才能从容应对分叉病变介入中可能出现的各种情况，从而保证手术的安全和患者的长期获益。利用实际病例，充分了解不同术式的具体应用场景，是学习分叉病变介入的重要环节。

分享病例I：左主干分叉病变--DK-Crush术式

　　69岁男性，间断胸痛12年，加重半年。年冠脉造影提示：LM斑块，LAD远段80%狭窄，LCX中段80%狭窄，RCA近段80%远段80%，于LCX中段置入BP-DES生物可降解涂层药物洗脱支架Excel2.5*28mm支架1枚，RCA置入Excel3.0*33mm支架1枚。

此次入院行造影：

　　行IVUS检查：LAD开口最窄面积2.7mm2，LLCX近段最窄面积2.3mm2，LM最狭窄面积5mm2。考虑为“左主干真分叉病变”，前降支-回旋支夹角较大，决定采用DK-Crush术式。DK-Crush过程中导丝和球囊的更换顺序，切忌遗漏必要步骤。

　　DK-Crush完成后影像：左主干、前降支近端、回旋支造影满意。

多体位复查造影，见前降支支架远端夹层：

　　LAD原支架远端置入3.0*36mm支架与原支架串联。对角支单纯导丝保护。术后造影见对角支血流未受影响。

胡奉环主任小结病例：

● 　　DK-Crush技术对LM真分叉病变效果较好的术式之一

● 　　选择合适的器械、认真操作，注意细节，步骤规范化

● 　　IVUS技术具有重要的指导价值

● 　　支架释放后，多体位造影，观察远端有无夹层，及时补救

分享病例II：左主干分叉病变--FFR指导术式选择

　　56岁男性，阵发性胸闷胸痛10年，加重半月。近十年行3次造影，见左主干-前降支病变形态学变化较小，但临床症状加重明显。

年造影：

　　患者LAD近中段弥漫性病变，且LAD开口明显狭窄，程度在70%-80%之间，患者劳力型心绞痛症状不典型，但相对于年造影结果，其LAD狭窄程度有加重，目前是继续药物保守治疗还是选择血运重建？

　　年ESC/EACTS心肌血运重建指南：评价冠脉缺血FFR为IA推荐，而IVUS为IIA推荐，首选FFR。故该患者选择FFR评估左主干-前降支缺血程度。

　　LAD行FFR检查：0.56，需行血运重建。造影提示回旋支开口基本正常，故选择单支架技术。

　　LM-LAD置入长支架1枚3.5*38mm。术后造影提示LM-LAD通畅，但LCX开口受压。

　　LCX测得FFR值为0.81，功能不受影响，结束手术。

胡奉环主任小结此病例：

● 　　本例LAD开口至近段80%狭窄，检测FFR值为0.56，故需行PCI术。

● 　　Crossover术式后挤压分支开口，分支是否需要对吻或置入支架，我们不仅需要从影像学观察其狭窄程度，同时也需要结合功能学检查明确其缺血证据，以便选择下一步治疗方案。

● 　　根据欧洲血运重建指南推荐：稳定冠心病，LAD狭窄在50%-90%者，需有缺血证据(运动试验阳性、FFR)才能行血运重建治疗，如LAD90%狭窄则直接PCI（I，A）。

大会主席乔树宾主任与课程主持人袁建松主任课程过程中点评荟萃分享：

　　分叉病变一直是PCI治疗领域的热门话题，近年来不断有新的进展需要大家　　应广大基层医生需求，此次会议主办方特别提供急性心梗介入模拟器操作、冠脉3D打印模型，为在场学员形象准确的演示出冠状动脉管腔狭窄程度的形态学变化，为医生提供学习冠心病PCI治疗规范化操作的直观性实践教具。希望大家能够通过这些创新操作手段进一步理解急性心梗的手术策略和分叉病变之经典术式。

　　本次PCI规范化操作——专业创新教育专题课程，秉承为术者助力，为患者保驾护航的理念，由中国A股上市公司蓝帆医疗旗下吉威医疗（Biosensors柏盛国际在华子公司）受大会委托特别举办。与会者收获颇丰，会后迟迟不愿离开会议室操作台，通过PCI模拟演示增强了对冠脉介入操作的认知，我们期待下一期PCI规范化操作——专业创新教育专题课程的再次相聚！