儒亮说法之8循证医学证据的归属
宋儒亮
广东省医学会医事法学分会主任
中国医学论坛报医事法学理事会理事长
转发：《中国医学论坛报》医事法学资讯
来源：《循证医学》第14卷第4期《循证医学证据首次直接用于医疗及其侵权诉讼引发的问题与思考》时间：年8月
［编者按］在医学界，循证医学证据是全世界公认的质量最高的研究结论，是实践循证医学最好的证据来源，并且已在临床上广泛使用，成为许多发达国家卫生决策的参考依据。但循证医学证据在法律领城的效力如何、能否直接用于判案？这是一个跨学科的问题，我们不是很清楚。
[摘要]国外Cochrane系统评价是一种典型的循证医学证据。本文以具代表性的国外Cochrane系统评价为例，就循证医学证据在国内首次直接用于医疗及侵权诉讼时，面临诸如是否属于民事诉讼证据、属于哪类民事诉讼证据以及能否直接被法院采纳等争议进行研究和分析。同时，就如何处理Cochrane系统评价的变化性与法律证据的稳定性的矛盾、循证医学的新旧证据冲突、Cochrane系统评价适用本土化争议、循证医学证据对包括教科书等在内既有医学理念与结论之冲击、三者（循证医学证据、病人意愿和医师经验）该如何选择与取舍、国外循证医学证据在中国医疗及医疗侵权首次适用面临的医法转化困境以及循证医学证据的司法化等问题进行了医法结合性论述。循证医学证据在医疗及医疗侵权类诉讼中的选择和运用是循证医学证据具有生命力的又一明证。
[关键词]证据；循证医学；医疗诉讼；Cochrane系统评价
《中华人民共和国民事诉讼法》第63条规定：“证据包括：（1）当事人的陈述（2）书证；（3）物证；（4）视听资料；（5）电子数据；（6）证人证言；（7）鉴定意见；（8）勘验笔录。证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”根据此规定，从常理上说，Cochrane系统评价应当不属于“物证”、“视听资料”、“电子数据”、“勘验笔录”类诉讼证据，但Cochrane系统评价等循证医学证据应当归属于哪一类的民事诉讼证据？
不同意将循证医学的证据仅当作“书证”循证医学证据是可通过书面方式表现，说其为“书证”并不完全错误，但仅将循证医学证据作为“书证”看待，却不全面和客观，这未能全面反映循证医学证据特点。除非有新的、更高级别的证据，否则，Cochrane系统评价作为循证医学证据中的一种最高并是公认的研究结论，其证据的效力、级别和证明力等远非如书信、传单、合同等“书证”所可比的，彼此之间也是不能相互等同的，这就如同“鉴定意见”，其虽也如同“书证”一样，是通过书面表达，但在民事证据效力上，“鉴定意见”并不同于“书证”，是另一种独立证据形式。本文认为：不应当将循证医学证据简单归为民事证据的“书证”。
不同意将循证医学证据当作“证人证言”如此提法较牵强，一旦Cochrane系统评价具有了独立证据价值，有独立的证据地位，不因也不应当因产生Cochrane系统评价的专家意志而转移。
退一步说，即便Cochrane系统评价是众多专家按照规范的科学方法，集体参与、共同获取的，但并不意味Cochrane系统评价本身就等同于专家的“证人证言”。正如“医疗事故技术鉴定结论”是专家们作出的，但也不能把“医疗事故技术鉴定结论”当作“证人证言”，其间道理是一样的。
至少、最接近的是应当将循证医学证据当作是一种特殊的“鉴定意见”从法律角度，鉴定意见是在对专门性问题看法不明时，由人民法院依法委托法定鉴定部门根据科学方法所做出的一种书面的结论，为尊重程序公正，尊重法院权威，原先是鉴定结果在法律上被称“鉴定结论”，现在则被称为“鉴定意见”，其一旦产生，具有证据效力。
遵循同样的理念，Cochrane系统评价等循证医学证据是专家们基于循证医学原则、规则、程序和方法所取得的，其在性质上如同鉴定，把它当作一种医学上的“鉴定意见”更能体现其科学性和客观性：既是一种对已有诊疗护理是否恰当、合理所给予判断的意见，也是一种关于此医学问题之当前最好的意见；同时，除性质如同鉴定外，二者在科学性、专业性、产生方式、存在形式和证据效力上也都很接近，如都强调“意见”具有专业性、专门性、程序性和实用性。所以，除非再修改《民事诉讼法》，在上述八类证据形式之外在增加一类新的民事证据形式，否则，至少应当将“循证医学证据”当作一种特殊的“鉴定意见”。
鉴于具有这些特点，循证医学证据在医学上是具有证明力的，已在临床上广泛使用。比如循证医学证据是被全世界公认为质量最高的研究结论，是实践循证医学最好的证据来源之一[2]3。国际Cochrane系统评价，···成为许多发达国家卫生决策的参考依据，影响着这些国家的临床实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发，促进临床医学从经验医学向循证医学转变[2]3。但问题是，在法律上，循证医学证据有证明力吗？应当指出，循证医学证据的效力在医学上适用已不存在问题，但在医疗法律上适用仍属于新事物，还不能直接判案，但可以预计：如果在医事法律上其不具有证明力，那么，医院当前据此进行诊疗护理存疑，而且法院在解决争议上也难以据此进行诊疗护理纠纷处理。但据此，就会有人追问，医学上不存在证明力问题的“循证医学证据”，如被当作一种特殊“鉴定意见”而适用于司法审判，其首次使用时要通过司法审查可能吗？过不了司法审查，就不存在证明力。如何回答这个问题，不仅关系“循证医学证据”在医学未来，而且也关乎“循证医学证据”在法律上的前途，更直接关系到循证医学的科学价值。因此，有必要探讨“循证医学证据”首次使用时的司法审查问题。
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