医学指南仅仅是保险公司用来保险赔付的标准

上个世纪90年代，也就是20多年之前，一个新的医学名词横空出世：循证医学。

自从这个概念诞生以来，现代医学就从传统上的经验医学阶段发展到了循证医学的新的阶段。

所谓循证医学，其定义十分拗口，且有点晦涩难懂，比如，某网站上，关于循证医学的定义是这样说的：

循证医学（英语：Evidnc-basdmdicin，缩写为EBM），意为"遵循证据的医学"，又称实证医学，港台地区也译为证据医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。

您能看懂吗？

再比如在某著名医学论坛的循证医学版面中的帖子，绝大多数都跟具体的一些循证医学方法学有关，比如如下截图：

仅仅上述这些标题，您能看懂吗？

反正我是看不太明白。

您可能说了，看不懂你还说个毛线呀？

诶，还真是，我虽然这些具体的统计方法什么的看的是云里雾里，可循证医学本身并不仅仅是这些具体的统计学方法，就我看来，循证医学本身并不是一种简简单单的方法学，而是一种思想。

这句话不是我说的，而是美国的《纽约时报》当年对循证医学的评论：循征医学是震荡与影响世界的伟大思想之一。

就我理解，循证医学的出现，成功的解决了之前经验医学时代各家之间针对同一种疾病做出的各种不同治疗方案的客观评价问题。如果说经验医学更像是小作坊式的手工业，那么，循证医学时代，则更像是现代化工艺条件下能够实现的社会化大生产。

而指导我们临床工作的，正是基于循证医学证据，如随机对照临床试验（RCT）、系统评价以及荟萃分析而得出的临床医学证据，将这些证据进行总结归纳，便是所谓的临床指南。

前面啰嗦了这么多，终于到正题了。

由于循证医学本身发展的时间较短，且由于其本身可能存在的一些问题，自从它诞生以来，关于它的质疑就不绝于医学界。国外国内的都有。

具体到临床指南这方面，其质疑的声音就更多了。

比如，有人认为：临床表现是千变万化的，怎么可能用一种固定的流水线式的模式来看病呢？

对此，需要更加深入的理解循证医学和临床指南的含义。

如果大家足够注意，就会发现，指南建议后面一般都有一个括号，里面写着“1A”，“2B”，“notgradd”什么的。

这是什么意思呢？

这就是所谓的证据等级，一般的，证据等级越高，则其背后支持的力度也就越大，比如有大规模RCT研究的证实；而证据等级越低，则其支持该观点的证据力度也就越小，比如某专家的意见。

所以，即便是有指南的存在，也并不意味着凡事必须完全按照指南的条条框框来一点折扣都不打的执行，还必须充分考虑到证据的等级。

除此之外，患者本身的意愿也是非常重要的，所谓“以患者为中心”，以及“知情同意权”，并不是简简单单的说说而已的，而是应当真正贯彻到医疗过程的每一个环节之中的。

第三，医生本身的经验和决策也是很关键的。在循证医学的定义之中，就包含了这样一种含义。

所以，那种认为有了指南就必须像流水线一样作业的想法不仅是错误的，甚至是完全背离了循证医学思想的。

还有人质疑：在西方，指南的制定，其实是医疗保险公司的一个阴谋，是被医保公司操控了的，完全是为了保险公司的利益达到最大化而实施的。

在临床指南的意义中，确确实实是有这么一条的：

做为医疗保险机构掌握医疗政策的证据。

表面上看上去，医保部门确确实实的可能在指南的制定过程中会获益——即尽可能少的支付医疗给付，从而能够保证医保能够正常运转甚至盈利。

但是，如果把这一现象解读为指南的制定被医保部门操控了，则完全是犯了本末倒置的错误。

前面说了，循证医学的发展，必然是要从浩如烟海的各种不同治疗方案中找到最行之有效的治疗方案，而把那些根本无效，甚至有害的方案彻底剔除出去。

从这个角度上讲，只有那些有效的治疗才应当被医保给付，如此，才能保证“把好钢都用在刀刃上”，才能不造成浪费。

而这正是能够保证患者利益达到最大化的保证的必要条件：如果医保的钱被无限制的用于所有的治疗措施之中——包括哪些根本无效的治疗之中——的话，真正需要用钱的患者就不会得到医保的给付。

所以，从博弈论角度来看，医保部门根据指南来制定给付的政策本身，不仅对于医保部门是利益最大化的选择，也是患者能够得到最大程度的获益的根本保证。

因此，那种认为“指南是保险公司为了保险赔付制定的标准”的观点完全是大错特错的。

如果这种观点出自某个完全不懂医学的平头老百姓，甚至某个小大夫，其危害倒也不会太大，可如果一些身居庙堂之高，位高权重的人士，在大庭广众之下也散步这种错误的信息，其危害之大就不可估量了。

循证医学行将破产的论调出现的不是一天两天，但在我看来，凡是持这种论调的人，无论其地位有多高，都是没有理解循证医学本身的思想内涵的，是需要更深入的加强自身学习的。

题图来源：rf.

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