重磅特刊作业治疗思维锻造之案例分析4
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案例4
急性OT—冠状动脉搭桥手术和心力衰竭（CoronaryArteryBypassGraftandCongestiveheartFailure）
案主简况Kim，63岁，黑人女性，现离异状态。她2周前接受了冠状动脉搭桥手术（CABG），此次手术涉及到三根动脉。此前，Kim一直感到胸痛，即使是在运动量很小的时候。随后被诊断出有三个冠状动脉阻塞，并医院接受了CABG手术。此外，她还被诊断出有充血性心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能减退和精神分裂症。
Kim和一只名为Cleo的鹦鹉和一只叫做Casey的小狗住在二楼，这是一个没有电梯的公寓。她在一家便利店做兼职店员，她的职责是搬运箱子、整理货架和管理收银机。她在大二的时候就被诊断为精神分裂症，并没能继续完成她的大学学业。她的父母都去世了，有一个姐姐住在很远的地方，但她和姐姐的关系很好。医院两天，她有一名个案经理和一名心理医生。她接受精神分裂症的药物治疗，只要不停止服用，她状态就会很好。她可以短途开车，比如去购物和去洗衣店（公寓大楼里没有洗衣设施）。
Kim所有的生活任务中都是独立完成的；然而，手术前的几个月，她开始容易疲劳，不能像往常一样做很多事情。她是个独居老人，跟邻居都不认识。她几乎没有朋友。她在社交上也不太积极。她是个安静的人，因为在社交场合会感到不舒服，所以很难交到朋友。Kim喜欢动物—给它们买特别的东西，带狗狗Casey散步，让鹦鹉Cleo站在她的肩膀上，医院一直很担心她的动物。她正计划回到家，回到她的宠物身边，并希望能回到工作岗位上，开始日常的活动。她正在接受OT、PT和日常护理的检查。从医学的角度来看，她在急诊治疗中的康复效果并不显著，她被转移到过渡护理病房，直到进一步康复。她的住院时间预计为2周。她接医疗补助。
作业表现力评估Kim在入院当天，作业治疗师做了评估，在第二天早上进行了观察，交谈，病例审查，和徒手肌力测验。正常的认知和知觉测验没有完成。Kim戴着双焦点眼镜。通过观察，她的听力，感觉，知觉均未受损，但是正常的评估没有建立。她开始遗忘近期的信息。她双侧上肢的主动关节活动度在正常范围内。双侧上肢肌力为3+。她的协调性没有受损，右利手。对于所有功能性活动，她的忍受力很薄弱。她胸骨有持续性的疼痛（10级疼痛评定的6级）。她很容易疲劳，每次只能忍受离开床15min。她的疼痛来自于胸骨上的切口。她的皮肤除了愈合很好的外科手术切口外是未受损的。
Kim能利用床栏杆在床上滚动，并且在先抬高床头的情况下仅仅可以从坐位移到仰卧位。在一个人的辅助下她可以完成从坐位到仰卧位的转移，因为下肢的无力，所以需要用到带轮子的行走辅助器。Kim拒绝穿住院服以外的其他额外的衣物。她坐在床上洗手洗脸，但是由于太累而无法持续，只能让护工完成她的沐浴。她吃的很少，她声称她没有太多的胃口。她担心她的宠物并询问是否可以在医院。她的案例主管者在她住院时负责照顾它们。她和所有职员都表达说她的目标是可以回归家庭和动物们在一起。她期望参加到治疗中，但是仅仅是“没有精力”。作业治疗师头脑风暴
（以下思考问题参考OTPF框架）
1.作业（Occupation，包括ADL、IADL、休息和睡眠、教育、工作、娱乐休闲、社交）
（1）列一个关于Kim想要从事的活动的关键作业治疗的清单。再列一个你觉得她应该从事的活动的关键作业治疗清单。两个清单的相同点和不同点是什么。
（2）对于这些不得不做的作业治疗，什么类医院需要提供的？
（3）考虑Kim回家后的驾车能力，作业治疗师应该注意什么？如果Kim没有驾车能力，其他哪种类型的交通方式Kim可以使用？
2.作业表现模式（PerformancePatterns，包括习惯、每日常规、角色、仪式）
（4）你觉得什么日常活动对Kim的心脏病有最大的影响？为什么？
（5）在这些方面OT可以怎样为Kim提供帮助？
（6）什么任务可以影响到Kim的心脏病？描述在重新开始或适应这些任务时，OT可能为Kim提供怎样的帮助？
（7）你会怎么建议Kim去适应她每天早上的例行活动去代偿她薄弱的忍耐力？
（8）在Kim恢复过程中，应该教她什么省力技巧来帮助她管理精力？
3.作业表现技能（PerformanceSkills，包括运动技能、处理技能、社交技能）
（9）确认五种运动、过程和社会交往能力在Kim的康复过程中是很重要的。为什么你要特别指出这些呢？
（10）你如何处理Kim的洗浴能力？请描述一下你如何从她目前的水平上对她的活动和进度进行评分，以便她能在水池里洗澡。
（11）因为Kim计划回归家庭，你打算在第一次厨房治疗期间给她安排什么类型的厨房活动？为什么？什么样的作业表现技能对你评估和处理这个活动是重要的？
（12）你认为穿衣任务的哪一部分对Kim来说是最难完成的？为什么？你认为Kim的手术会影响她完成这项工作的能力吗？如果是这样，将怎样影响？
（13）用活动和职业干预方法写出一种锻炼方案以提高Kim的上肢力量。你会怎样纪录这和作业治疗师有关的一切呢？
（14）描述两种你能够做的用于提高Kim耐力（至少其中之一需要是一种活动或者职业介入方法）的干预活动。
（15）在日常生活中Kim很难记得使用节能和呼吸支持技术。你能够用什么样的技巧解决这个问题？
4.客户个体因素（ClientFactors，包括身体结构、功能、价值观、信仰以及精神宗教领域）
（16）Kim的社会心理问题是什么？你如何将这些工作纳入到你的干预期间中去？
（17）给出你所知道的有关Kim心理状态的一切。你认为她目前的状况如何？在这方面你将会怎样帮助她？
（18）你对Kim的精神分裂症的诊断有什么顾虑？
（19）你如何处理Kim的床上移动问题？为什么在干预早期解决这个移动性的问题是很重要的？
（20）治疗期间监测她的脉搏和血压是什么原因？
（21）当血压读数为多少时你会停止活动？你要等多久才能知道她的血压是否下降？当血压读数高时你会在通知团队其他成员方面做些什么？
（22）除了脉搏和血压之外，还有什么其他的问题需要注意？
5.条件和环境（ContextsandEnvironment，包括文化、个人、物理环境、社交环境等）
（23）你能推荐一些适合Kim的设备带回家吗？如果有，是什么？为什么？
（24）你的上司要求你帮助建立一个为接受过GABA治疗的患者设计的教育小组。每一门学科（OT，护理，PT，社会工作者，营养师）都将带领患者进行一个小时的课程。在OT期间你会做什么，为什么？
（25）你会给Kim什么样的病人教育材料，为什么？
（26）确定两个对Kim有利的网站。为什么你会选择这两个？
（27）你能为Kim找到什么样的物质和社会支持？
（28）确定在Kim的OT干预中需要列入考虑的个人和时间因素。为什么你确定这些因素是重要的？
6.循证依据（TheoryandEvidence）
(29)你在制定干预计划中会使用哪些参考理论或框架呢？请阐述你选择的理由。
(30)如果有的话，你能找出证据来支持你选择的参考理论或框架吗？
(31)如果有的话，你能找出证据来支持你的干预方案吗？
7.治疗计划和目标（InterventionPlanandGoals）
（32）基于MOHO模型，如何评估Kim的意愿（个人内在动力、价值观和兴趣）和适应性（自我社会角色定位和习惯）？
（33）给Kim列一个问题清单，按照她的康复目标按照优先顺序排序。
（34）列出问题清单前三个问题的长期和短期康复目标。
（35）将使用哪种类型的OT介入达成短期康复目标？
解释：主要的OT介入类型有：1）occupationsandactivities.作业和分解活动介入。通常会根据康复者的意愿和需求给予不同作业介入，或者将作业分解成不同的活动介入，来进行康复介入训练。2）Preparatorymethodsandtasks.预备性方法和任务介入。通常由作业疗法师对康复者进行治疗介入，不需要康复者积极参与，使得患者会有更好的康复表现。3）Education宣教。4）Advocacy（为患者权利做主张，倡导、促进）。5）Group小组治疗。
（36）能否想出并描述一个新的预备性方法和任务介入手段，使得其具有与作业和分解活动介入手段具有一样的效果？
（37）一个注册/认证的作业疗法师助手（西方国家注册作业治疗师通常会配备作业治疗助手），可以参与介入计划准备的哪个阶段？助手们应该承担介入计划哪个部分的任务？
（38）是否应该进行认知能力评估？如果是的话，选择哪个类型的认知能力评估并阐明理由。
8.情景（Situation）
（39）Kim不断地表达想要回家和重新开始工作的欲望，但同时也在康复中没有任何进展。她还持续抱怨自己非常乏力并且参加康复介入太累了。如何解决这个问题？是否会求助其他的团队？
（40）Kim在过渡期护理病房没有穿衣服。作为OT，想要锻炼她穿衣技巧，但是她不愿意让别人给她从家带来衣服，即使是有她家钥匙的个案经理（Kim的案子的主管，负责协调所有院中大小事物）。如何解决这个问题？
（41）一天早晨，你正在训练Kim洗澡，她开始抱怨胸痛还有点无法呼吸。她停止洗澡的动作，尝试重新呼吸，然后继续洗澡。过了几分钟，她又觉得呼吸短促但没有觉得胸痛。你应该怎么办？
（42）Kim在接受日常康复训练的时候总是有点着急。每次跟她训练，都需要提醒她放慢速度。因为按照她的速度，她经常会感到呼吸不适并且需要休息。如何处理这个情况？
（43）在团队训练中，注意到Kim自言自语就像是她在跟另一个人说话，显得注意力不集中而且无法积极参与训练，询问她是在与谁对话，她说是她妈妈。你应该怎么办？
9.转介计划（dischargePlanning）
（44）Kim在康复中取得了足够的进展，而且可以考虑回家了。她现在可以坐在浴盆旁边进行梳洗，并且接受下床活动四个小时以上。她的上肢肌肉水平提高到4/5。她可以使用省力技巧来自己煮轻食，例如吐司、咖啡和三明治。医院的病号服，医院没有她自己的衣物，所以她还是无法穿戴整齐。请写一份OT转介信给社区OT，让Kim在家中得到更好的康复。
（45）基于上一个问题中描述的Kim出院前的情况，评价在列出的长期康复目标中，哪些达到了？哪些没有达到？为什么？
本案例的全部内容都到这了，我们花费将近20个小时去翻译、编写为大家完整的呈现出来，就是希望可以对大家临床作业治疗思维的训练有所帮助。希望大家能逐字斟酌，研读案例里面的每一个关键信息，并且停下来思考一下，这句话关乎作业治疗理论中的哪个模型，哪个框架，为什么这是OT要解决的，而不是其它医学职业去解决的，我们需要去解决的问题又是什么？从哪个方面入手？文中附着的提示问题，更是我们的治疗思路，没有统一的标准答案，大家可以自己去尝试作出回答，并反复进行头脑风暴。对于案例中的情景，我们在临床工作中是不是似曾相识？本案例医院作业治疗小组研学、大学课堂案例分析！重点单词总结-属于作业治疗师的英文广角Coronaryarterybypassgraft(CABG)
冠状动脉搭桥手术
Congestiveheartfailure
充血性心力衰竭
Diabetes
糖尿病
Hypothyroidism
甲状腺机能减退
Schizophrenia
精神分裂症
Casemanager
个案管理员
Supine
仰卧的
Ambulate
走动，步行
Chestpain
胸痛
Intervention
干预（OT治疗手段的统称）
ModelofHumanOccupation(MOHO)
人类作业模型
CertificatedOccupationalTherapistAssistant(COTA)
注册认证作业疗法师助手
TransitionalCareUnit(TCU)
过渡期护理病房
energyconservationtechniques
省力技巧
特别鸣谢以下编辑及翻译成员：
林璐-上海中医药大学（编辑）
吴灿梅-医院（翻译）
杨晓秋-中国医科大学（翻译）
赵雅菲-中国医科大学（翻译）
Mi-日本京都大学（翻译）
特别说明：
本篇案例来源《CaseStudiesThroughtheHealthCareContinuum—AWorkbookfortheOccupationalTherapyStudents》第二版，翻译内容仅供本平台分享学习，一切著作权，出版权归原作者NancyLowenstein所有，严禁谋利传播，严禁转载！
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