急性脑损伤患者的机械通气欧洲重症医学学会

摘要目的:为急性脑损伤(ABI)患者的机械通气和呼吸支持提供临床实践建议和制定研究议程。方法:召集29名在呼吸衰竭、神经重症或两者兼备的临床重症医学专家成立专家组，通过分成7个小组，每个分组针对与ABI重症监护病房(ICU)患者(定义为急性创伤性脑损伤或脑血管损伤)相关的预定义临床实践领域。专家组进行了系统搜索，并使用了建议评分评估、发展和评估(GRADE)方法来评估证据和提出问题。实施了经过修改的德尔菲程序，进行了四轮投票，要求小组成员回答问题(第1-3轮)，然后是推荐声明(最后一轮)。当85%、75–85%和75%的小组成员分别同意一项陈述时，定义为强推荐、弱推荐或无推荐。结果:GRADE评级为低、极低或无建议。共识产生了36项声明(19项强建议，6项弱建议，11项无建议)，涉及脑损伤患者的气道管理、无创呼吸支持、机械通气策略、呼吸衰竭抢救干预、呼吸机撤机和气管造口术。确定了一些知识空白，为未来的研究工作提供信息。结论:该共识为入ICU的ABI患者治疗提供了指导。证据通常不足或缺乏，需要研究来证明不同管理方法的可行性、安全性和有效性。关键词:机械通气，呼吸衰竭，ARDS，创伤性脑损伤，急性脑卒中，蛛网膜下腔出血前言入住ICU的急性脑损伤(ABI)患者经常需要机械通气或其他形式的呼吸支持。这些患者可因气道保护性反射丧失或呼吸驱动力下降而出现呼吸衰竭，并有发生肺炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等肺部并发症的风险。机械通气是通过控制动脉二氧化碳分压来保证可靠的输氧和调节脑血流动力学的一种机制。同时，由于胸内、中心静脉和颅内之间复杂的生理相互作用，使得机械通气对大脑产生不良影响。在危重患者中广泛实施的肺保护性通气可能由于这种担忧而不对脑损伤患者实施。在ABI人群中，不仅通气策略不明确，关于气管插管、呼吸机撤机、拔管和气管造口的决定也不明确。此外，严重呼吸衰竭的先进抢救疗法(如俯卧位、肺泡复张手法(ARMs)和体外膜肺氧合(ECMO))的安全性和疗效在该人群中尚未确定。为了解决这些问题，我们成立了一个共识小组，其主要任务有两个。首先，就ABI病患者机械通气的最佳临床实践提供循证建议。第二，找出知识差距，并提出该领域的研究议程。该小组讨论了与目标人群相关的七个临床实践领域:(1)气管插管的适应症；(2)无创通气以确保氧合和通气；(3)机械通气的设置；(4)动脉血气的目标；(5)并发ABI和严重呼吸衰竭患者的抢救干预；(6)呼吸机撤机和气管拔管的标准；(7)气管造口（气切）的标准和时机。方法小组的选择和管理一个多学科国际共识小组由29名重症监护医师组成，他们因在神经重症监护和/或急性呼吸衰竭和机械通气方面的既定临床和科学专业知识而被选中。小组选择的其他标准包括来自科学协会和在共识形成和指南制定方面有经验的个人的代表。共识小组还包括两名非投票方法学专家，他们被邀请协助进行文献数据提取、方法学评级，并执行生物统计学任务，包括荟萃分析和投票结果分析。协商一致意见由两位主席(RS，CR)牵头，他们构思了项目，确定了目标、可交付成果、里程碑和时间表；与欧洲重症监护学会(ESICM)领导层合作以获得认可；组织和制定会议议程；确保与专家组的沟通；起草了这份报告。神经重症监护学会的领导参与了手稿的起草。主席们在一个由六名成员组成的指导委员会内密切合作，该委员会包括两名方法论专家(DP和MM)和两名专家组成员(GC和KA)。共识小组分别于年7月和10月举行了一次电话会议和一次面对面会议，后者是与在德国柏林举行的ESICMLIVES会议一起组织的。指导委员会每月通过电话会议召开会议。指导委员会确定了临床实践的七个领域，并生成了专家组要解决的问题列表(表1)共识分组共识小组分为七个分组，每个分组负责一个领域。分组提名一名牵头人担任协调角色，分组沟通通过电子邮件和电话会议进行。分组成员细化提出的问题，生成搜索策略，执行系统搜索，并根据预定的纳入和排除标准筛选标题和摘要。文章选择、数据提取和报告系统审查是根据系统审查和荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)建议进行的。每个亚组中的两名专家使用MEDLINE进行了系统搜索，直至电子补充材料(ESM)中每个查询的指定日期。ESM中列出了每个分组的搜索代码。通过在同行评议期刊中只包括英文发表的原创研究，进行了搜索。此外，使用迭代方法手动检查了预筛选研究的参考列表。与专家组方法学家(DP，MM)讨论了分歧。如果研究报告的是患有ABI病的成人患者，则这些研究符合纳入条件，该病被定义为外伤或脑血管事件(特别是蛛网膜下腔出血、颅内出血或急性缺血性卒中)导致的急性脑疾病。在其他危重神经学人群(如脑肿瘤、癫痫持续状态、缺氧缺血性脑损伤)中进行的机械通气研究被排除在外。当可进行有创监测时，颅内压显著升高被定义为20mmHg，或颅内高压的临床或放射学体征。如果文章符合以下标准，则将其纳入分析:针对与ABI一起入住ICU的成人(18岁)的研究，如上所述；明确界定的干预和对照组；有关结果测量的报告数据，例如临床终点(存活、神经或认知功能、功能状态)和/或生理终点(颅内压、脑氧合、脑血流、脑灌注压、肺功能测量)。采用根据人群、干预、比较和结果(PICO)模型构建的标准化电子表格，从选定用于全文分析的文章中提取数据。分类变量表示为治疗组和对照组中的事件率，并计算绝对风险、绝对风险减少量和相对风险。连续变量以平均值或中位值、标准差(SD)或四分位数间范围(IQR)进行报告。来自随机对照试验(RCT)的绝对和相对风险以森林地块表示。关于证据评级、共识方法、统计分析和研究议程生成的报告在ESM中。当85%、75-85%和75%的票数支持时，陈述被分为强推荐、弱推荐和无推荐。结果ESM中列出了每个领域的文献搜索、文章选择、系统综述、GRADE评级和荟萃分析(如可能)的结果。总体而言，几乎在研究的所有领域和问题中，证据质量较低或缺乏。该小组共生成了36份陈述，下文将对这些陈述进行描述，并根据预先确定的临床实践领域进行分组(表1)。根据预先确定的投票阈值(ESM)，19项陈述为强建议，6项为弱建议，11项为无建议。36项陈述中有10项基于一定程度的科学证据，其余26项由专家确定(表1)。1.ABI患者气管插管的适应症有哪些？建议在ABI患者中，进行气管插管的指征应考虑多种因素，包括意识水平、严重激越和躁动、气道保护性反射丧失、ICP显著升高(强烈建议；没有证据；良好实践声明)。建议在ABI昏迷患者(格拉斯哥昏迷量表[GCS]≤8)中考虑气管插管(强烈建议；没有证据；良好做法声明)建议当ABI病患者失去气道保护性反射时，应考虑气管插管(强烈建议，无证据；良好实践声明)。建议考虑对颅内压显著升高的ABI患者进行气管插管(强烈建议，无证据；良好实践声明)。建议对于有脑疝临床证据的ABI病患者，应考虑气管插管(强烈建议，无证据；良好实践声明)。我们建议，对于有非神经系统插管指征的ABI病患者，应考虑气管插管(强烈建议，无证据；良好实践声明)。我们建议，在患有严重激越和躁动的ABI患者中，应考虑气管插管(低建议，无证据)。2.在ABI病患者中使用无创呼吸支持安全有效吗？专家组注意到，证据质量很低，在急性脑损伤患者中使用无创通气方面未达成共识。根据其他人群的临床经验和数据，陈述如下:对于患有高碳酸血症或混合型高碳酸血症/低氧性呼吸功能不全的ABI病患者，我们无法提供使用无创正压通气的建议(无建议，支持的证据较少)。我们建议对于常规氧疗无效的ABI低氧性呼吸衰竭患者，可考虑采用HFNC(弱建议，无证据)。3.ABI患者是否应使用特定的机械通气设置？目的是确定特定的呼吸机设置[如潮气量、呼气末正压(PEEP)]是否对ABI病患者有益。对文献(ESM)的广泛回顾显示，对于特定策略，证据很少。我们建议在无ARDS且无临床显著ICP升高的机械通气ABI患者中，应使用与无脑损伤患者相同水平的PEEP(强烈建议，支持证据非常少)。我们建议，对于有临床意义的ICP升高且对PEEP不敏感的无ARDS的ABI机械通气患者(PEEP升高后未出现ICP升高的患者)，应使用与无ABI患者相同水平的PEEP(强烈建议，无证据；良好实践声明)。我们建议，在机械通气并发ABI和ARDS且无临床意义的颅内压(ICP)升高的患者中，应使用肺保护性机械通气策略(强烈建议，无证据，良好做法声明)。我们建议，在无ARDS且无临床显著ICP升高的机械通气ABI患者中，应考虑肺保护性机械通气策略(弱推荐，无证据)。对于无ARDS且具有临床意义的ICP升高的机械通气ABI患者，我们无法提供有关肺保护性机械通气的建议(无建议，无证据)。对于同时患有ABI、ARDS和具有临床意义的ICP升高的机械通气患者，我们无法提供有关肺保护性机械通气的建议(无建议，无证据)。4.我们是否应该制定ABI患者的氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)目标值？氧水平有足够的数据表明，ABI患者应避免低氧血症和高氧血症，因为两者都可能对临床结果产生不利影响。尽管PaO2的具体目标最好需要根据疾病、背景和患者的具体特征进行个体化，但专家组同意了常氧的一般建议。对于没有临床意义的ICP升高的ABI病患者，我们建议PaO2的最佳目标范围为80–mmHg(强烈建议，低质量证据)。我们建议在有临床意义的ICP升高的ABI患者中PaO2的最佳目标范围为80–mmHg(强烈建议，无证据；良好实践声明)。PaCO2与短期过度换气专家组对ABI的PaCO2靶位问题进行了较长时间的审议，包括建议在颅内压升高的TBI患者管理中采用短期轻度过度换气的现有指南。尽管关于该主题的证据总体水平较低，但一致认为，在ICP和换气过度未增加的情况下，将PaCO2值的正常范围作为脑疝患者的一种治疗选择是可取的。相反，对于过度换气作为具有临床意义的ICP升高患者的一种治疗选择，专家组成员表达了不同的观点，且未就此问题达成共识。对于没有临床意义的ICP升高的ABI病患者，我们建议PaCO2的最佳目标范围为35–45mmHg(强烈建议，低质量证据)。建议将短期过度换气作为ABI脑疝患者的一种治疗选择(弱建议，无证据)。我们无法就短期过度换气作为治疗高ICP的一种选择提供建议(无建议，无证据)。5.对ABI患者的严重呼吸衰竭使用挽救性治疗措施是否安全有效？肺复张专家组认为，对该问题的研究不够，应注意在氧合的预期改善与对ICP和CPP的潜在有害影响之间实现平衡。对于同时患有ARDS和ABI且ICP无明显升高的机械通气患者，我们无法提供关于使用肺复张策略的建议(无建议，支持的证据非常少)。对于同时患有ARDS和ABI且ICP显著升高的机械通气患者，我们无法提供关于肺复张策略使用的任何建议(无建议，支持的证据非常少)。俯卧位尽管证据水平较低，但考虑到对ARDS结局的有利影响以及脑氧合的潜在有益增加，专家组建议在ICP未升高时进行俯卧位。然而，关于ICP显著升高的问题仍然存在，因为俯卧位可能对颅内生理学存在有害影响。我们建议对没有显著的ICP升高的ABI患者，同时患有中度或重度ARDS(PaO2/FiO2ratio)时可考虑俯卧位(强烈建议，赞成的证据非常少)。对于同时患有中度或重度ARDS(PaO2/FiO2)且ICP显著升高的ABI患者，我们无法提供关于俯卧位使用的任何建议(无建议，无证据)。神经肌肉阻滞该小组未发现使用神经肌肉阻滞剂作为并发ABI和ARDS患者的抢救治疗的研究。然而，基于严重ARDS有益效应的证据，专家组裁定支持短期使用神经肌肉阻滞剂应用。我们建议，对于同时患有ABI病和严重ARDS的机械通气患者，可考虑使用神经肌肉阻滞剂进行短期治疗，并联合适当的镇静(强烈建议，无证据；良好实践声明)。体外生命支持在ABI合并严重呼吸衰竭患者中使用ECMO和体外CO2removal(ECCO2R)的经验有限，因为人们严重

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