再谈循证医学

本文发表于《武警医学》年第27卷第7期，页码为-.循证医学；循证临床实践；转化医学；精准医学；临床实践指南；系统评价；Meta分析R年新年伊始，英国全科医师Spence[1]发表在国际权威医学期刊BMJ上的《Evidencebasedmedicineisbroken》一文引爆了全球医学界。年5月29医院Li等[2]关于探讨Meta分析异质性指标I2值的研究在线发表于国际知名期刊PLoSOne，此文在国内引起了关于循证医学(Evidence-BasedMedicine，EBM)是否存在严重缺陷的大讨论。年12月Nature刊发系统评价/Meta分析[3]对国内该领域的工作者起到了鼓舞作用。实际上，早在年开始，影响因子最高的SCI收录期刊CA：ACancerJournalforClinicians就已开始刊发系统评价/Meta分析[4,5]。时至今日，EBM已正式提出25年，引人中国也已有20年，但仍然广泛存在着对EBM内涵理解不清及误解的情况[6-9]。年笔者曾撰文介绍什么是循证医学[9]，此后随着学科的发展及实践的深入，笔者对EBM又有了更深的认知，故再次撰文与同道交流。1循证医学的起源与发展1.1国际情况20世纪70年代，Cochrane[10]提出了一个具有远见卓识的建议：医学界应着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的治疗和效率。在英国政府及WHO的支持下，Chalmers领导的团队历时14年，于年完成了对产科各种方法临床效果的研究证据的评价，表明临床使用的很多治疗可能是无效的结果震惊了医学界，也表明EBM的思想萌芽已经形成。EBM一词的正式出现则是在由Guyatt[11]在ACPJournalClub上撰文正式提出。年Guyatt牵头成立了循证医学工作组，并在JAMA发表《Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》一文，标志着EBM正式诞生[12]。以年英国Cochrane中心和年正式成立的Cochrane协作网为起点，各种EBM相关的学术组织、数据库、期刊和会议得到了蓬勃发展。年，EBM被列为全球医学教育最低基本要求——“运用EBM原则，在挽救生命的过程中采用恰当的诊断和治疗手段”。当下，EBM已经发展为循证科学(Evidence-BasedScience，EBS)，在各个领域得到了广泛的研究、传播与应用，如循证教育学、循证司法与犯罪学、循证生态学、循证天文学、循证情报学等。1.2中国情况年EBM正式引入我国，王吉耀教授发表了第一篇介绍的文章并将其翻译为“循证医学”，在港澳台地区也翻译为“求证医学”和“实证医学”[7-9,13]。年，卫生部下文成立的中国循证医学中心和国际Cochrane中心的第十四个分中心——中国Cochrane中心医院（原华西医科大学），年由教育部下文正式成立了循证医学教育部网上合作研究中心，均由李幼平研究员任主任。此外，北京大学、香港中文大学、武汉大学、兰州大学、复旦大学、中国中医科学医院均成立了循证医学相关的中心，这些中心中有的已成为循证医学教育部网上合作研究中心分中心（现全国共有18所分中心）。在学会方面，先后创建了中国医师协会循证医学专委会、中华预防医学会循证预防医学专委会、中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会、中华医学会心血管病学分会循证医学评论专家组等多个国家二、三级学术组织；先后创建了《中国循证医学杂志》、《循证医学》、《中国循证儿科杂志》、《中国循证心血管医学杂志》和《循证护理》这5本循证冠名的中文学术期刊。年，教育部和卫生部联合发文明确将EBM列为临床医学专业必修课——“‘运用EBM原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力’为医学本科生必须要达到的技能目标之一”，至今众多高校都已建立了循证医学教研室，并出版了相关的本科及研究生教材。在全国各地一大批各个专业专家、学者的努力下，EBM在国内也已经发展为EBS，国家自然科学基金等也都有较多的EBS类课题。1.3循证医学的定义早期EBM的倡导者多为医学院校临床流行病学的教授，其用意在于呼吁提高临床医生检索、阅读、理解和应用临床研究文献的意识和能力[12,14]：(1)在临床实践中，能够根据实践需要提出问题，识别需要解决的问题的性质、特征和构成，并依此制定出检索文献的方案；(2)针对具体问题，选择合适的文献库，检索和收集现有最好的相关证据；(3)评估收集到的文献的方法学质量，判断结果的可信性，总结和解释研究显示的结果，并分析结果的外推性；(4)依据现有的证据提示，兼顾现有资源的多寡和患者的价值取向，制定出合理的处理方案。该定义最大的不足在于未能充分重视医疗主体——医务人员的临床经验和患者的意愿，因此引起了广泛的批评和讨论。年Sackett等[12,14]重新定义EBM是“慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据来确定个体患者的诊治方案。实施EBM意味着医师需综合参考研究证据、临床经验和患者意见进行实践”。年Sackett在Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM书中定义EBM为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年的临床经验，并考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出患者的治疗措施”[16]。该定义综合考虑了临床经验和患者的意愿，明确了任何一项决策都必须包括三要素：当前最佳的研究证据、医师的临床经验和患者的意愿。但什么是最好的研究证据并未明确定义，因此年Guyatt进一步完善EBM的定义为“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据”[8]，该定义明确了什么是最佳的证据。2循证医学的价值年4月，一篇题为《NEJM：擦屁股影响患痔疮几率？》的帖子在







































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