循证医学25年综述再不做Meta它就

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作者：麦子

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循证医学（EBM）在我们为谋生而碌碌奔波的人眼里，大体就是翻箱倒柜地找文献、刮数据，再绞尽脑汁做统计，整一篇Meta分析，争取发上3分。可是我们为什么要这么做呢？为什么有的Meta评价和引用都很高，有的只好沦落为灌水文？还有别的办法吗？

要回答这些问题，也许我们应该从海量文献和数据中抬起头来，从稍高一些的视角中看一下循证医学的面貌，它到底是什么，需要什么，我们要怎么做才能实现它的价值。

虽然循证医学的发家史可以追溯到很早，但直到年，才由加拿大麦克马斯特大学GHGuyatt教授正式定义这个名词，向临床医生介绍怎样从众多已发表的文献中筛选出有价值的证据，从而有利于做出更好的临床决策。从此，循证医学渐渐演变成一场医学运动。

到现在已过去了1/4个世纪，循证医学已遍地开花，但又有了越来越多的质疑，还面临着新的挑战。于是Guyatt教授在Lancet上发了一篇循证医学的回顾，也许可以帮我们展开大局观。

循证医学的三大原则

上文也提到，循证医学就是肩负着帮助临床医生更好地做决策的使命而来。

从前医生们是怎么做决策的呢？根据个人行医经验？根据掌握的有限知识进行推理？根据偶然看到的一篇研究报告？可能在小范围内有用，但扩大实践或观察范围时经常被打脸。

循证医学的第一个原则，即是认识到并非所有证据都生而平等，所以我们才要找更充分的证据来支持我们的决策。

第二个原则，要追求真理，就应该总览所有证据，而不是因某种目的筛选过的证据。

第三个原则，则提醒医生们注意，证据只是必要条件而非充分条件，对个体案例，要放到具体情况中考虑，比如患者的价值观和个人喜好。

下面就围绕这几个原则展开回顾。

怎样的证据才是好证据？

这个证据等级的金字塔我们再熟悉不过了，它是循证医学早年广为采用的证据分级（-）。可以看到RCT是无可匹敌的最高级证据，因为理论上它可以尽量控制混杂因素的干扰，观察到某个变量的“最纯萃”的效应。但人们最终还是认识到了它的bug。

首先，RCT跟RCT也是不一样的。到底能不能控制混杂因素，还看研究者怎么操作；其次，样本量不一样，它所代表的群体和统计功效也不一样。退一步讲，就算研究者能控制的部分已经控制得很完美了，但还有些问题是由于伦理等原因不能用RCT来研究的呢。于是新的证据评级方案应运而生。

年发表在BMJ上的GRADE就是更为成熟的分级系统，它周全地考虑到了构成证据可信度的多个方面，包括设计类型，偏倚风险，精确度，一致性，适应性，效应量，剂量梯度等等。虽然观察性研究在设计上的“先天条件”使其证据等级低于随机试验，但做好了加分项，仍可往上升1~2级，反之亦然。

此外，影响证据等级的除了研究操作过程，还有书写、汇报的质量也是需要

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