循证医学训练营丨一例青霉素过敏的哺乳期乳

提到循证医学...

你可能会想到RCT、META分析和系统性评价

或者你会想到的是烧脑的统计分析、方差和检验计算

也可能你想到的是各种漏斗图和森林图

提到循证医学，就离不开直面“证据”的讨论！

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为什么证据重要？

基于不充分证据或没有基于证据的判断，可能会给患者带来伤害。大家都熟悉的反应停事件，就是一个很好的例子。美国药理学家,曾作为药物检察员的弗朗西斯.奥尔德姆.凯尔西女士因为其安全性证据不充分阻止反应停在美国上市，也阻止了这个悲剧在美国发生。

早产儿母亲使用激素是否可以带来获益？一篇标志性的系统评价让真相浮出水面。越客观优质的证据越接近利弊真相！帮助我们做出正确的判断和合理的决策。

正因为证据之于决策的重要性，循证医学对证据才如此重视！但是循证医学不是唯证据论。

看着这些内容，大家是否回想起第二期牟金金药师带来的-第1讲《带你入门—循证医学基础》的课程呢？

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牟金金药师在这一讲中，给我们梳理概述了：

临床决策背后的思维逻辑过程

证据和循证医学的关系

循证医学的定义

循证医学的三驾马车

循证实践五步曲

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牟金金老师留下的案例讨论也着眼于上述内容，用一个真实的临床案例为我们展示出该如何应用循证思维来思考。周四晚的两个学员群就此问题展开了深入的讨论。让我们戴上“循证思维”的眼镜一起来看看他们的分享吧！

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?该案例的背景信息补充：

1.婴儿出生3周，足月产，健康，目前纯母乳喂养

2.青霉素过敏：小时候皮试阳性，期间没有服用过青霉素类或头孢类药物

3.2天前左侧乳房胀痛、红肿，发硬，伴发热，体温最高38.8℃

4.无MRSA感染的危险因素

5.没有进行实验室检查，临床诊断：非化脓性哺乳期乳腺炎

6.妈妈想要坚持纯母乳喂养，特别担心药物对孩子的影响

来自的案例分析：

紫薇的薇：

一、充分运用自己的专业技能和临床经验讨论此案例需要进一步采集的信息?

需要采集的信息包括：患者的临床症状（有无发热），乳房是否存在红、肿、热、痛；青霉素的过敏类型：皮试阳性？皮疹？休克？过敏发生的时间，具体发生过敏的药物；是否存在其他基础疾病；是否有哺乳意愿。

二、给出你的建议和相应的证据/理由

给出建议：无论是否采用药物治疗，均应尽快排空乳汁，方案包括：1让婴儿增加哺乳次数；2使用吸奶器或者其他手段尽快促进乳汁排出。

药物的选择：若患者仅仅青霉素药物皮试阳性或皮疹，可考虑选择对金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌效果可且与青霉素类药物交叉过敏反应比较小的二代头孢类药物：如头孢呋辛，若患者既往若使用青霉素过程中出现休克，或担心头孢类药物过敏反应可考虑口服克林霉素或阿奇霉素，由于阿奇霉素对于金黄色葡萄球菌的作用强度较弱，在无法采购到克林霉素口服剂型时作为最后的选择。若需使用退热药物可考虑对乙酰氨基酚或布洛芬退热治疗。如患者有哺乳要求，告知患者上述药物在乳汁中的分布均较少，可哺乳，下次给药前哺乳可使药物在乳汁中的血药浓度最低，注意观察婴儿腹泻、呕吐等不良反应。

理由如下：

（1）首选方法应考虑排空乳汁，如婴儿增加吮吸次数，吸奶器吸出乳汁以及其他一些排出乳汁的手段；

（2）药物选择：首先需要考虑非化脓性乳腺炎常见的病原菌：最多见的病原菌为金黄色葡萄球菌，其次为化脓性链球菌（A族或B族）；

（3）针对最常见病原菌（金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌）耐药情况，查阅年中国CHINET耐药数据情况知：社区获得金黄色葡萄球菌以甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌多见；??

（4）根据《热病》中的推荐意见并结合我国CHINET统计，非化脓性乳腺炎门诊患者可首选双氯西林或头孢氨苄，住院患者首选苯唑西林；

（5）由于患者有青霉素过敏史，根据老师给出的信息：患者小时候行青霉素皮试阳性，由于青霉素皮试阳性预测的是速发型过敏反应（荨麻疹、喉头水肿、支气管哮喘等），预测概率仅为1%-3%，而青霉素发生速发型过敏反应的机制主要是由于青霉素分子降解，少数情况下来自于R基团侧链形成的变应原。根据UPTODATE所查资料显示：1.如果青霉素过敏反应发生在10多年以前，并且所涉及的症状不提示为IgE介导的过敏，则患者对头孢菌素反应的风险较低；2.少数情况发生青霉素与头孢菌素类交叉过敏反应时，其过敏风险随R1侧链的相似程度差异而不同，其中青霉素与氨基头孢菌素的交叉过敏反应风险最高，其次R4侧链较为相似的头孢类药物为一、二代头孢菌素。年一篇纳入回顾性观察性研究的系统评价示头孢呋辛交叉过敏反应发生率较低。由于目前青霉素的制药工艺得到较大的提升，青霉素降解的发生率也大大下降，再次我们可考虑选择与青霉素侧链不相同，并且有循证证据表明交叉过敏反应较低，对乳腺炎常见细菌有很好覆盖的药物：头孢呋辛。但同时需要考虑患者的意愿，在与其沟通过程中了解是否愿意尝试头孢类药物，如果对过敏风险担心抗拒使用头孢类药物，那么可建议其选用备选方案如阿奇霉素或克林霉素。

（6）若患者有强烈哺乳要求：需要考虑所用药物进入乳汁的情况，以下三种情况更容易进入乳汁：A.分子量大小（）；B.蛋白结合率低；C.易进入脑组织，同时需考虑RID值（RID=婴儿剂量/母亲剂量，婴儿剂量:经乳汁获取药物的量，即药物乳汁浓度X每日平均吃乳量)。头孢曲松蛋白结合率较高，RID值为4.1%-4.2%，头孢噻肟RID仅为0.9%，住院患者可考虑选择头孢噻肟，头孢呋辛：0.6%-2%克林霉素0.9%-1.8%；布洛芬：0.1%-0.7%，可交代患者在下次给药前哺乳。新生儿最大的不良反应可出现呕吐、腹泻、肠道菌群改变，需母亲密切观察。

三、分析这个过程如何运用循证思维

（1）构建可回答的问题：

l乳腺炎的常见病原菌及选药，所选药物哺乳期安全性如何评估；

l青霉素过敏患者的抗菌药物选择。

对于第一个问题，可参考抗感染专业书籍：如热病、CHINET以及当地流行病学结果寻找到答案；第二个问题则需要构建PICO原则进行证据检索。P：青霉素过敏患者；I：抗菌药物选择；C：该问题无对照；O：是否可选择头孢或其他类药物；

（2）需要检索问题并评价证据：

本人检索了《青霉素皮肤试验专家共识》、UPTODATE中查到的资料，PUBMED中查到的资料，青霉素过敏患者中头孢类及碳青霉烯类抗生素的交叉反应的系统评价和Meta分析提到：青霉素过敏的患者中使用头孢氨苄、头孢羟氨苄再过敏发生率最高，二（头孢呋辛）、三代头孢则概率相对较低。由于该研究为回顾、观察性研究，证据质量可能不是最高的，但是纳入的研究数量较多，纳入样本量较大，且根据多篇证据均提及头孢呋辛，故认为其具有一定的可信度。

（3）需要自身专业知识解决的问题包括：1.对感染部位常见病原菌、病原菌耐药情况的判断，药物在感染部位的浓度；2.头孢类药物R侧链哪些与青霉素相同，不同的头孢类药物R侧链的不同；3.药物在乳汁中的分布情况；4.何时哺乳可避开药物在母体内的峰值。

（4）需要结合患者处境及价值观：1需结合患者是否担心过敏反应的实际问题选择药物；2由于患者为哺乳期女性，需了解患者是否存在强烈的哺乳意愿。

后续监护计划：随访患者是否及时排空乳房；若患者使用头孢类药物，需密切监测患者是否有过敏反应发生，

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