战争魔鬼的阴霾下走出的慈爱圣者循证
循证医学研究是医生临床工作中非常重要的工具，然而循证医学是怎么来的？这座医学的里程碑是谁引领建造的？
今天向大家介绍循证医学的启蒙人ArchbaldLemanCochrane
（~）
循证医学（英语：Evidence-basedmedicine，缩写为EBM），意为"遵循证据的医学"，又称实证医学，港台地区也译为证据医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。[1]
ArchieCochrane
Cochrane的事迹
Cochrane出生于苏格兰小镇加拉希尔斯，ArchieCochrane小时候喜辩论、好斗，他的早年求学生涯显得颇有江湖气：先是从事了一段时间的组织培养，发现自己并不擅长就放弃了，后来师从西奥多?雷克学习精神分析。
随后他的学业随着战争的爆发而终止，他成为了一名军医。
二战期间前往希腊前线后被俘。在希腊和德国的4年战俘生活对他的一生产生了巨大的影响。
他前后呆过许多战俘营。战俘营的条件有好有坏，但医疗条件的改善并未减少病患的死亡。这种努力和最终结果的戏剧性巨大反差，使他不得不思考医疗措施到底有无效果，有多大作用？这种对医疗有效性的怀疑，促使他去寻找证明医疗措施是否有效的最佳方法。药物治疗的局限性和人的精神在战胜伤病中的巨大作用，使他开始反思医生和患者在疾病治疗中的角色和作用。[2]
在希腊萨洛尼卡战俘营的6个月，食物匮乏，环境恶劣，药品极度稀缺，作为2万名战俘中唯一的军医，Cochrane估计会有数百人死于白喉，最终却只有4人死亡（其中3人死于德军的枪伤）。
医疗条件与最终疗效的巨大反差使他迷惑不已：现有的治疗措施有没有疗效？怎么去确定？
后来战俘被转移到德国Elsterhorst，此时生活和医疗条件大为改善。患肺结核的战俘被集中治疗，能够卧床休息，进行必要的患者筛查和痰涂片检查，并有条件施行当时认为有效的人工气胸和人工气腹的胸廓成形术，但患者仍在不断死去。
这让Cochrane感到忧虑：不正当的医疗干预或许会缩短患者的生命，如何证明这些疗法的可靠性？
在Elsterhorst的一个深夜，一个垂死的苏联战俘哀嚎不止。Cochrane检查发现他有严重的胸膜摩擦音，认为胸膜摩擦的疼痛是患者喊叫的原因。他没有镇痛药，也听不懂俄语，无法与患者进行交流。出于本能，Cochrane把他紧紧抱在怀中，病人安静了下来。几小时后，战俘躺在Cochrane的怀里平静地死去。引起喊叫的真正原因是孤独与绝望引起的精神创痛。
“这是他第一次体会到关怀对一个垂危病人的作用，即精神安慰有时候可以起到治疗的效果（安慰剂作用）。
”年，英国医学研究理事会(MRC)通过随机对照试验(RCT)确定了链霉素治疗结核的疗效。
年，美国宾西法尼亚大学的RobertAustrian教授发表了类似的试验，确定了青霉素治疗肺炎球菌肺炎的疗效。
这些给了Cochrane启示，为他的怀疑找到了解决方法，他从此开始倡导并实施临床RCT。
年,Cochrane的经典巨著《疗效与效益：健康服务中的随机反应》问世，并催生了20世纪末最伟大的医学理论——循证医学。书中明确提出：“应用RCT之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”
《疗效与效益：健康服务中的随机反应》
随着RCT的不断产生，良莠不齐，结论相互矛盾，新的问题随之而来，临床医生该根据哪一个结论来指导临床决策呢？
Cochrane与同事经过探索后在年提出：“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”这就是“系统评价”(SR)，SR与RCT构成了循证医学最坚实的基石。
循证医学中心成立
年底，英国国立卫生服务部资助成立了全球第一个循证医学中心，为了纪念Cochrane对循证医学的杰出贡献命名为Cochrane中心，并于年成立Cochrane协作网，其核心任务就是提供最新的高质量系统评价。
Cochrane协作网遵循科克伦说过的三句名言：
第一句话是“有效的治疗全部免费”
（alleffectivetreatmentmustbefree）。“治疗全部免费”（alltreatmentmustbefree），是一句政治口号。针对“治疗全部免费”，Cochrane却说“有效的治疗全部免费”，也就是——只限于有效的治疗，才是免费的。这句话反映了他如何更有效地使用有限的医疗资源的思想。
第二句话是“随机化临床试验是重要的”。
要证明哪种治疗是有效的，就要进行临床试验。在临床试验中只有运用随机化分组，才能避免分组时产生的选择性偏差（selectionbias）。随机化是一种数学的概念与方法。随机化比较试验正是英国具有悠久历史传统的哲学思想——经验主义与怀疑论的反映。
第三句话是“所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳，并接受专家们的评估”。
循证医学的实施过程有三个环节：即科学证据（evidence）的制作、传播与使用。这第三句话的实质是讲证据的传播，其内容包括：
①所有的随机比较试验，所以是全面的证据；②经过专业人员的整理与归纳，所以是简单明了、容易接受的证据；③按规则定期进行整理与归纳，所以是及时的证据；④接受专家们的评估并对可信度予于适当的分级，所以是确切的证据。
至今，Cochrane协作网已遍及世界5大洲，拥有12个成员中心，1万3千余名志愿者，共同制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠科学证据的全球性网络。[4]
站在巨人的肩膀上
目前指南推荐的可改善慢性稳定性冠心病预后的治疗用药包括阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、他汀类等，可改善心绞痛症状的用药包括钙拮抗剂、硝酸酯类等。[5]
但不可否认的是，某些冠心病患者即使运用指南推荐的最优药物治疗后仍可能频发心绞痛，甚至发生心肌梗死等严重后果。
在长期临床应用中发现，由宋代名方苏合香丸改良而成的麝香保心丸可快速缓解心绞痛，改善患者运动耐量及生活质量，且安全性高。
为了获得国际认可的循证医学证据，年“随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照评估麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病临床转归的临床研究”正式启动，通过不同终点事件、危险因素控制、药物依从性调查等指标评价麝香保心丸联合标准药物治疗对于慢性稳定性冠心病患者临床转归的影响。
这不仅是为了让祖国传统医药走向世界，也是为了像循证医学启蒙人Cochrane一样，给患者更可靠的最佳治疗方案，在目前指南推荐的最优治疗基础上进一步改善冠心病患者预后及生活质量。
[1]循证医学－中国循证医学中心[引用日期-12-26]
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