妊娠期臀先露矫正方法的循证证据
作者：彭金高倩刘兴会
臀先露是最常见的异常胎位，占足月妊娠分娩总数的3%~4%，围产儿病死率高，是枕先露的3~8倍。臀先露的剖宫产率达80%~90%，居剖宫产指征构成的第2、3位。减少臀先露分娩能有效控制剖宫产率、降低围产儿病死率。妊娠30周以前，臀先露多能自行转为头先露，若妊娠30周以后仍为臀先露应予矫正。目前的矫正方法很多，但效果及安全性存在较大争议。现对其进行总结分析，以指导临床实践。
图1膝胸卧位示意图
图2反屈姿势法示意图
一、改变体位法
包括膝胸卧位（图1）、反屈姿势法、臀先露自行纠正法及分娩球法等，均是通过改变体位，借助重心的改变使胎儿由臀先露转变为头先露。反屈姿势法是将孕妇臀部上举30~35cm,并以臀为中点,头、足自然下垂,使身体向背侧屈曲（图2）。臀位自行纠正法使孕妇臀部垫高后小腿自然下垂在床沿。分娩球法是孕妇坐在分娩球上做前、后、左、右的旋转运动或上下弹动。国内报道的各种改变体位矫正臀先露方法成功率均很高，如姜建华观察妊娠32~34周臀先露初产妇50例，在医务人员指导、胎心监护下做膝胸卧位，46例纠正为头位，占82%；范榕榕等用臀先露自行纠正法治疗例臀先露孕妇，成功92例，占87.52%；付建英和刘迎军报道，分娩球操组臀先露纠正率为91.67%。但是，这些研究的研究对象均没有随机非配，或有随机分配但没有隐藏随机化方法以及没有采用盲法等，导致研究的总体证据质量不高。
一项前瞻性随机对照研究将例妊娠36~37周的臀先露孕妇随机分为膝胸卧位组和对照组，膝胸卧位组孕妇经膝胸卧位1周后矫正成功率为61%，对照组为20%（P=0.03），因此认为妊娠36~37周的臀先露孕妇可采用膝胸卧位以改变胎位。
一项meta分析对孕妇改变体位矫正臀先露的效果进行评价，纳入6项研究例孕妇，结果发现试验组和对照组非头先露出生率（RR=0.98，95%CI：0.84~1.15）、剖宫产率（RR=1.10，95%CI：0.89~1.37）、1minApgar评分7分的比例（RR=0.88，95%CI：0.50~1.55）相近，故该研究认为，这些设计良好的试验并不支持改变体位在矫正臀先露中的作用，但样本量较小，尚需大样本的研究。
从现有研究来看，改变体位矫正臀先露并无确切的益处和明显的效果（Ⅰa级证据）。但由于也未发现明显的并发症和不良反应，因此没有严重内外科合并症、一般情况好的单胎臀先露孕妇可在妊娠晚期进行尝试。
二、穴位法
穴位法是中国传统医学中矫正臀先露的方法，包括艾灸、针刺或激光照射穴位和耳穴贴压法等。近年国内外对艾灸法进行了较多循证研究，其矫正臀先露的效果尚有争议。
国内进行的一项meta分析纳入10项随机对照研究（例孕妇）和7项病例对照研究（例孕妇），2项病例对照研究显示艾灸组比对照组有效（RR=1.29，95%CI：1.17~1.42），2项随机对照研究显示艾灸辅以其他治疗方法效果明显（RR=1.36，95%CI：1.21~1.54），2项病例对照研究显示激光照射至阴穴穴位比膝胸卧位有效（RR=1.30，95%CI：1.10~1.54）。国内一项随机单盲对照试验认为，耳穴贴压配合臀先露自行纠正法简单有效。
法国首次艾灸矫正臀先露的随机对照试验认为，艾灸没有提高初产妇和经产妇的臀先露矫正率。一项随机对照试验纳入了例妊娠34~38周的孕妇，没有发现艾灸组和对照组的差异有统计学意义（RR=1.12，95%CI：0.62~2.03）。Do等对20例孕妇进行的随机对照试验，也未发现艾灸治疗对于矫正臀先露有效。英国皇家妇产科医师学院产科指南不推荐艾灸作为比外倒转术更有效的矫正臀先露方法，认为艾灸用于矫正臀先露有成功案例，似乎也安全，但尚无足够证据支持其应用，尚需要高质量的研究（Ⅰa级证据）。
Vas等对中西文数据库截至到年6月的随机对照试验进行系统评价和meta分析，认为艾灸不管是单独使用还是联合针刺或体位管理，都显示了积极作用。Coyle等对艾灸纠正臀先露进行了meta分析，尽管未发现艾灸与对照组相比减少了非头先露分娩，但减少了阴道分娩前及产时缩宫素的使用（RR=0.28，95%CI：0.13~0.60），艾灸联合针刺可降低非头先露分娩率（RR=0.73，95%CI：0.57~0.94）和剖宫产率（RR=0.79，95%CI：0.64~0.98），艾灸联合体位管理可以降低非头先露分娩率（RR=0.26，95%CI：0.12~0.56）。有研究认为，艾灸纠正臀先露简单、高效、非侵入性，孕妇可以自行采用，不需要医疗介入，所有臀先露孕妇均可尝试。Guittier等通过对艾灸治疗前、中、后胎心宫缩图、孕妇血压、宫缩、胎动等进行观察，认为艾灸安全、无不良反应，且孕妇接受度高。最近的一项多中心随机对照试验，纳入例低危臀先露孕妇，比较艾灸至阴穴和艾灸一般穴位与一般护理对矫正非头先露的影响，证明艾灸至阴穴矫正妊娠33~35周的非头先露是安全有效的。总之，穴位法操作简单，目前看来比较安全，但其矫正臀先露的效果尚需进一步高质量的循证研究进行评价。
三、外倒转术
1.效果：近期国外的循证研究肯定了外倒转术矫正臀先露的效果。英国皇家妇产科医师学院产科指南指出，外倒转术降低了臀先露分娩率和剖宫产率（Ⅰa级证据），受过训练的施术者实施的外倒转术成功率约为50%（30%~80%），但存在个体差异（Ⅲ级证据）。系统评价显示，对足月或接近足月的臀先露孕妇施行外倒转术降低了非头先露分娩率（RR=0.46，95%CI：0.31~0.66）和剖宫产率（RR=0.63，95%CI：0.44~0.90）。前瞻性队列研究也认为，成功的外倒转术可以降低臀先露分娩率和剖宫产率。
2.安全性：系统评价显示，外倒转术组和对照组在1和5minApgar评分7分、低水平脐动脉pH值、围产儿病死率和分娩时间上差异无统计学意义，认为根据纳入的随机研究无法得到足够证据评价外倒转术的并发症。对外倒转术安全性的研究表明，外倒转术并发症发生率很低，但仍有潜在可能，应该在具备监护设备和紧急分娩条件的医疗机构施行（Ⅲ级证据）。
3.时机：关于施行外倒转术的时机，国内一般认为应在妊娠32~34周。随着孕周增加，子宫越易激惹产生收缩，而胎儿越大，羊水相对越少，胎儿活动的空间越小，外倒转术愈加困难。但英国皇家妇产科医师学院产科指南推荐，妊娠36周前行外倒转术没有明显降低非头先露分娩率和剖宫产率，因此初产妇应在妊娠36周以后、经产妇在妊娠37周以上施行外倒转术（Ⅱb级证据）。国际性多中心随机对照研究发现，妊娠34~35周与妊娠37周以后行外倒转术相比，可能降低非头先露分娩率，但并不降低剖宫产率，而且增加早产发生率。
4.影响因素：目前对影响外倒转术成功的母婴因素研究较多。一项回顾性研究将例足月单胎臀先露接受外倒转术的孕妇分为矫正成功组和不成功组，分析发现利于施术成功的因素依次为经产妇（95.5%与4.1%，P=0.）、混合臀先露（74%与26%，P=0.）、子宫后壁胎盘（38.6%与16.4%，P=0.）和胎背在前（53.4%与34.8%，P=0.03）。前瞻性研究也得出相似结论，同时认为羊水量与外倒转术成功率有关（P0.05），羊水正常和羊水过多孕妇的成功率分别是羊水过少者的2.30倍（95%CI：0.99~5.31）和7.44倍（95%CI：1.55~35.65）。
为促进外倒转术成功，可于术前服用β-受体激动剂如沙丁胺醇以抑制宫缩，钙离子通道抑制剂如硝苯地平在外倒转术中抑制宫缩的作用尚无确切证据。一项前瞻性随机对照研究将86例足月单胎臀先露孕妇随机分为硝苯地平组和特布他林组，每组43例。特布他林组外倒转术的成功率为58.1%，高于硝苯地平组（39.5%），但硝苯地平不良反应更少，因此当孕妇有β-受体激动剂禁忌证时可以用硝苯地平替代。对外倒转术中硝苯地平的保胎效果进行的系统评价纳入3项随机对照研究，2项研究（n=）比较硝苯地平和特布他林，发现硝苯地平组外倒转术的成功率更低（RR合并=0.67，95%CI：0.48~0.93，P=0.）；1项研究（n=）比较硝苯地平和安慰剂，未发现2组外倒转术的成功率差异有统计学意义（41.6%与37.2%，P=0.43），硝苯地平和特布他林在母儿不良结局、孕妇满意度方面差异也无统计学意义，因此认为没有证据支持硝苯地平在外倒转术中具有保胎效果。一项前瞻性队列研究比较阿托西班和麻黄碱作为宫缩抑制剂在外倒转胎位中的作用，共纳入例足月臀先露孕妇，认为麻黄碱比醋酸阿托西班有助于提高外倒转术的成功率（56.8%与31.4%，P0.05）。
一项纳入6项随机对照研究的meta分析认为，与静脉注射麻醉或未镇痛相比，局部麻醉时外转胎位术的成功率更高（59.7%与37.6%，RR合并=1.58，95%CI：1.29~1.93）。随机对照研究发现，腰硬联合麻醉与静脉注射芬太尼镇痛相比，外倒转术的成功率（47%与31%，P=0.14）和阴道分娩率（36%与25%，P=0.27）差异均无统计学意义，但腰硬联合麻醉疼痛评分更小（P0.05）、孕妇满意度更高。
尽管外倒转术矫正臀先露的效果明显，但种种因素影响了医务人员和孕妇的选择。阻碍臀先露孕妇接受外倒转术的因素包括恐惧、希望剖宫产、知识缺乏、亲友见证过分娩并发症；促进因素包括希望家中分娩、希望阴道分娩、对外倒转术的安全性有信心。对于医务人员来说，阻碍因素包括对外倒转术缺少足够相关知识、不能对希望剖宫产的孕妇提出忠告；医院内有明确的政策建议外倒转术。
外倒转术矫正臀先露因有引起胎盘早剥、胎膜早破、脐带绕颈及脐带血流受阻等严重并发症的可能，其应用在国内尚有争议。但从目前的指南推荐和临床使用来看，外倒转术在几种方法中是证据级别最高且效果最肯定的。
综上所述，对于臀先露孕妇，可在妊娠足月或接近足月时，在严密监护下由受过严格训练的施术者行外倒转术；艾灸和改变体位法简单易行，但其效果仍有争议，需要设计良好、样本量足够的随机对照试验进一步评价。
参考文献：略
来源：中华围产医学杂志
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