循证医学没有死，已进入循证医学20时

BMJ杂志曾发表评述文章，称循证医学已死。认为“今天的循证医学，就好比一把上了膛的枪，顶在临床医生的头上，你最好乖乖地照着临床证据做”。指出循证医学与制药业产生各种联系，尤其是在权威期刊上发表后，其价值可能超过千千万万名医药代表的营销。国内也有人对此观点颇为认同。

但这一观点并不是很正确。

循证医学是思辨的思维方式

首先，循证医学不是临床试验，不是指南，而是一种思辨的思维方式。

什么是思辨？这个例子可以说明。

中国人看到野菜，就去摘着吃，依据的理由是大家都在摘着吃，或者说，这是电视上“养生堂”某某专家讲的，甚至是，这是某大电视台或某大报纸上讲的。

西方人可能就会查一下权威的书籍，或上网到权威的数据库中，了解这种野菜叫什么，有什么特点，有没有毒，如果能吃，怎么吃比较好。如果没有记载，那好，可以做个研究来看看到底有没有问题。他们一般不会听某某专家说，而是看看有没有切实可靠的证据。

这其实就是一种思维方式。在临床上，如果我们遇到了问题，不是人云亦云，而是查查文献，看看有哪些研究，研究的级别怎样？是谁支持的，有没有企业参与？是有很多研究呢，还是仅仅有一项研究支持？例数有多少？研究设计怎样？这其实就是思辨的行为，是医生应该掌握的一个技能。

英国牛津大學JohnRadeliffe医院循证医学中心首任主任DavidSackett曾说，

临床医生不应仅仅是阅读文献，还必须学会追踪和鉴别文献。

循证医学2.0时代已经到来

人们也意识到，以大规模随机对照研究（RCT）为代表的循证医学研究也存在一定问题，因为随机对照研究纳入的人群特征、诊治方式与临床差距很大，其结论往往不适用于多数的临床情况。

比如COURAGE研究，比较稳定性心绞痛患者在优化的药物治疗基础上，到底是做介入好呢，还是吃药好？结果仅有5%的类似患者能入选试验，也就是临床上95%的患者不能入选试验，代表性就很差。每一个研究出来都有一定的争议。