临床推理肌骨物理治疗师的逻辑思维，如
本文作者霍烽，枫叶之国话康复团队物理治疗师。前往物理治疗师之家有更多霍烽老师的技术视频和见解观点。
霍烽介绍
霍烽-加拿大安大略省注册物理治疗师。年本科毕业于沈阳医学院。在就读中国医科大学康复专业研究生1年后，年赴加拿大留学。2年后获得加拿大皇后大学（Queen’sUniversity）康复医学专业（科研型）硕士学位，主攻平衡功能测试。因为对临床工作的强烈兴趣，转而攻读西安大略大学（UniversityofWesternOntario）的物理治疗（临床型）专业学位，在毕业后年顺利取得注册物理治疗师资格。目前已在orthopedic（骨和软组织方向）领域工作15年。7年前创立HandsofCare物理治疗诊所。主要从事物理治疗的临床工作，主攻手法治疗。治疗范围包括紧张性头痛，下颌关节痛，眩晕症，各种脖颈，腰背伤，工伤，车祸伤。各种关节韧带损伤，骨折术后康复，各种周围神经损伤，腕管综合症，坐骨神经痛等。温馨提示
枫叶之国话康复现已组建“枫叶之国肌骨资料分享和学习小组群”，本群主要为致力于提高肌骨治疗能力的物理治疗师搭建互助互学互授平台，欢迎垂询并加入。垂询1。上次写了临床推理的第一部分《面对一个肌骨患者，究竟是什么病？你如何去判断，如何抽丝剥茧，这里告诉你答案。》。主要是问诊。好多病情问诊完成好了，80%的时候病情就基本掌握了。开始想写第二部分时发现不好写，要有实际病例。手头有一本ClinicalReasoningforManualTherapist,是出版的（图1）。里边邀请了20多位PT大师，写了23个案例分析。每个都是十几页，非常详尽的记录的他们针对具体病人的治疗中的想法。下次准备把好章节翻译一下。
图1经典的肌骨治疗临床推理书籍
先说点别的。以前听到过几次，有些PT师有这种追求，临床中要做到精准的评估，精准的诊断，才能有正确的治疗。但是实际看病人时，有时真是不知道如何下手。在迷茫时该怎么办？最近重新听“罗辑思维”以前的节目，好像是年的一次，讲“有效行动计划”。建议大家去听听。里边提到想在完全掌控需要的信息，然后再去行动是不可能的。知己知彼，只是纸上谈兵。大胆行动，各个方面都去试试，和各个方面都建立链接，才有可能成事。就像在莽莽森林中迷路了，去探出一条路来，即使等你走出来以后，你对整个森林的状况还是知之甚少。你只是幸运的走出来了。
我们治疗师现在对大环境不明了，都说前途很广阔，但是广阔的像一片大沙漠，根本看不到路在哪里。小环境也不明朗，具体到每个病人该怎么样，要是每个病都有现成的治疗方案就好了。这是不可能的。好多课都想上，也不知哪个有用。实话告诉你，８０％你上课学的东西以后你都不会用，不是老师讲的没用，是你自己没有机会去用。去行动吧，每次上完课都要复习，运用，琢磨，至少4-6个月，才知道到底有没有用。不能一学就会，一用就费。几年以后你才知道什么东西有用没用。好多技术可能你和别人的感觉还不一样，你觉得好用的方法，别人可能还不喜欢。反之情况也可能。就像走出大森林以后，你也只是知道自己走错那些路。其他很多有用的路你也不知道。
书归正传，我们搜集完病史后，下一步就要开始问自己很多问题了。这些问题是我们在学校时的课后作业和课堂病例讨论的问题。现在工作了，要是每天有时间这么想想，对业务提高是非常有好处的。
第1个问题，你觉得是哪些结构有问题？你要用什么测试去证明？你对这些检查的结果有何期待？
一想到测试大家可能总是想一些特殊检查。我们好像学过好多，光肩关节就是一大堆，都是外国人名。其实这些特殊检查都是设计来检查特定的组织损伤。都有一定的敏感度和特异度，这种检查做的越多，综合起来的特异度和敏感度就极低了。最后你根本不知道该怎么解释结果。正确的客观检查，应该是，主动运动，被动运动，阻抗运动，然后才是一些特殊检查，这是针对特定结构，韧带，肌肉，和神经组织。
第2，你觉得病人现在的病痛程度？levelofirritability.就是致痛因素要多强才能导致病人的疼痛，比如，是跑五公里，膝盖痛，还是走米就不行了？每次痛的持续时间？和痛的强度，急性期可以用1-10来测量。这三个因素决定了1）病人的问题是inflammatory还是mechanical因素。2）我们下一步该多小心。如果irritability很高，就小心点。
第3，在第一个问题里想到的那个假设，在病史中哪些线索能支持它，哪些线索不支持它。不要太急于下诊断，脑子里总要想着是否是其他的问题。和病人说诊断，也不要一下子说死。
第4，下一个问题是患者的疾病从性质上看是机制性损伤还是炎症性损伤？列出所有你认为的理由（Istheclient’sconditionprimarilyinflammatoryofmechanicalinnature?Listthefactorsthatsupportyourdecision。）这个问题可能注意的人不多。Inflammation我们病理上翻译为炎症，症状是红肿热痛，功能障碍。这个名和infection,都是炎症，我们在肌骨疾病里inflammation都是无菌性炎症。这么翻来翻去太麻烦。我们还是用英文吧。关于我们如何学专业英语的事情以后还要说好多。区分这两种条件对下一步的处理很重要，是inflammatory的问题还是mechanical的问题方法上截然不同。
这些问题有时你一秒钟时间就会知道答案。但是好多时候你不去想想，还真是不明了。临床推理叫“clinicalReasoning”。Reasoning,可以叫做“给我个理由”。我们经常是一下子跳到结论。临床经验和感觉很重要，临床医学不是完全的science（科学）,里边art（技艺）的成分很多。但是经常问问自己这些问题，对以后业务提高很有帮助。
第5．写下病人的问题清单（Formulateaproblemlist）
前四个问题是脑子里想的，这个问题要写在病历上。这不是诊断。经过问病史，查体，你总会发现你要处理的问题，比如，膝关节屈曲受限在度，股四头肌相比对侧力量不足，髂胫束相比对侧触痛明显，胸小肌紧张，病人心理压力太大，健身房里力量训练方法不对，某些测试的分数太低等等。你要治的，要改变的，要和病人说的，都要写下来。这些都要和病人说。你和病人说诊断，他们不一定懂，有时也不关心。你把他们的具体问题说出来，便于他们主动参与到治疗过程中来。
第二，很多时候光有个诊断会误导治疗，比如patella-femoralsyndrome,整个下肢的问题都要查，如果光集中在髌骨下边，基本是没用。有了这个problemlist,你就更知道在干什么。第三，有些时候你确实没法做个明确的诊断，那该这么办？这时你只能去处理你发现的各个具体problems.经常是这些问题都处理好了，病人的症状也好了。你最后也是没个准确的诊断。
第6．这时，我们要跟病人一起定个短期和长期目标（Shorttermgoal/longtermgoal）。
给病人看了问题清单，然后就要说，我们1-2星期内会解决什么问题，达到什么目标。1-2个月内要达到什么目标。这对术后康复的病人更重要。要有个明确的时间表。所有病人都要有个目标，要写在病历上。比如简单腰疼的病人，目标可以是，三天内能走米，一个星期能上班。肩关节伤的病人，目标可以是两个星期能自己梳头，等等。好多时候我们用评估问卷监控病人的进程，我们自己的目标可能是在两个星期内让评估分数提高10分。但这个东西病人可能根本不关心。你的目标要和病人一致，要多交流，和他们谈好。这样PT师才能和病人建立良性的医患关系。
第7．下边就开始真刀实枪的开始治疗了。在病历上，problemlist写在左边，治疗方法就写在右边。一个或几个方法对应一个问题。这里的问题就是“给我一个你要这样治疗的理由”。是凭经验，还是看了最近的文献？是刚学了什么新方法，还是自己琢磨出来什么好东西？这时就要用到循证医学的一些指导了。循证医学的指导该怎么用，这可是一个天大的问题。经常是看了半天文献，也不知道如何处理我明天就要治的那个膝伤病人。好多问题我们不知道什么是对的。但是如果大家都说是错的，最好就不要做了。
说说上课学技术的事情。好多课在那里，如何下手？我的看法是这样的。我们治musculoskeletal肌骨问题的治疗师，（我们对外交流的正经名字应该是orthopedicphysicaltherapist,加拿大澳大利亚的拼法是orthopeadicphysiotherapist）。每天面对的问题是关节，肌肉，软组织，神经的问题。我们学技术就应该是按照面对的问题来，从易到难学。先是关节，活动关节的技术有哪些？Maitland和Mulligan。肌肉的问题就是太紧或无力，哪些技术是管这个的？比如三位一体肌肉牵拉激活术。针对软组织筋膜facia的技术有很多。针对周围神经的技术，针对慢性疼痛的技术，如何安排运动处方，如何教育病人，这些方面都要学。最开始还是以关节活动，肌肉问题，和运动处方这三个最基本的开始为好。
有些人上来就学一些比较复杂的技术，比如内脏松解术（VisceralManipulation）。不是说这个技术不好。学这个之前至少你要干过orthopedicphysicaltherapy五年，每天做好多手法治疗，对人体，对自己比较了解后在去学。我工作十年以后学的一些东西是我刚毕业时无法接受的。当时认为很玄很玄，严重怀疑的东西，现在每天都在用。总要去找自己的短板，丰富自己的工具箱。
另外一个学习技术的误区是，要系统的学习一个治疗体系，然后就能应付所有情况。这种治疗体系根本就不存在。每个治疗体系都是那些创造者在实践中总结的，极少极少是先有个理论体系，然后从它发展出一条使用的治疗体系。经常是他在治几个病例或者一个部位疾病时很成功，然后他想把这个技术推广到全身，慢慢发展出一个看起来枝繁叶茂的治疗体系。其实有些东西是凑出来的。最明显的例子是Mackenzie技术。它把腰椎上的技术后来移植到颈椎上，就不是很成功。好多体系都是这样。问题是只有全学了，回来用，才知道那部分是有用的。大家要把几个体系里对自己有用的总结出来。现在大家交流的平台多了，可以多讨论一下。
还有一点内容，敬请期待临床推理的第三部分.......
延伸内容：书籍《ClinicalReasoningforManualTherapist》
Case节选
该书收集和整理了23个肌骨治疗的临床常见案例，对每个常见病进行严谨细致的分析，一步一步完成从问诊，到检查，到鉴别，到诊断，再到治疗的临床推理过程。读完之后，让物理治疗师有一种触类旁通，醍醐灌顶的感觉。
温馨提示
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