当我们说循证医学的时候，我们在说
导读：每一位医学工作者都听过“循证医学”这个词，那么当我们在说循证医学的时候，我们到底在聊什么？到底什么是循证医学？
本人有做过一些相关的研究，并与一些该领域的先驱有过接触。这个问题实在很大，且非临床医学领域的人士可能难以理解，就连临床医学的很多前辈至少在开始也没有接受。但既然问到了，那就认真对待，从我的理解来尽量通俗地阐述一下。难免片面和不准确。1、什么不是循证医学？循证医学（Evidnc-BasdMdicin，EBM），其概念和范畴自其最早被提及（），就不断在扩大、变迁和泛化，问题中所提的定义已经ooooooooutofdat了。这里也不准备定义，就从循证医学不是什么，来了解它是什么吧：
循证医学不是一门医学，不与内科学、外科学、妇产科学等并列，甚至不在一个维度；
循证医学不只是一个概念，而是一种思想+若干理论体系+若干系统的科学方法；
循证医学甚至不是一门学科——先驱GordonGuyatt反对将循证医学列为学科，中图分类法也从未给它一个位置；
循证医学最核心的方法学（Mthodology）是流行病学、临床流行病学、统计学、卫生经济学、计算机科学等等的集合而非新事物，但又由此衍生出了新的方法；
循证医学是现代医学的一个里程碑，标志着临床医学实践（Clinicalpractic）从经验走向理性；
循证医学是临床医学研究和实践的高级阶段，其核心是要告诉临床研究者和实践者怎么如何做才更科学。
2、什么是循证医学所指的证据？接着，我们再来看提问者提到的定义“在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合”。这里有必要解释的是，什么是EBM范畴中的临床证据（clinicalvidnc）？
我们常称之为证据，却不是临床证据的例子：
一位医生要为患者下高血压的诊断，那凭什么这么诊断呢？证据就是：多次测定收缩压大于mmHg和/或舒张压大于90mmHg。
EBM所说的临床证据的例子：
一位患者做了心脏瓣膜置换手术，换入了一个金属瓣膜。一群医生争论要不要使用华法林抗凝。支持者认为，必须用华法林，因为金属瓣膜是异物，长期和血液接触会产生血栓，患者有极高的脑卒中的风险。反对者认为，使用华法林会阻断机体凝血途径，患者有极高的出血风险，不久的将来很可能死于消化道大出血。医生们争论不休，有人提议用“证据”说话：
患者某亲属A：我觉得可以用华法林——我另一个亲戚也是换了瓣，一直用了10年都没出事。医生B：反对使用华法林，因为从理论和尝试来讲，患者一点点出血就会止不住，况且阿司匹林也能有一定作用，虽然弱，为什么不用阿司匹林这种更安全的药？医生C：反对使用华法林，我接诊的大部分使用华发林的患者都出现了凝血障碍，部分因出血而死亡。医生D：支持使用华法林。我做了动物实验，证明一定计量范围内的华法林是安全的，且能避免血栓形成。医生E：支持使用华法林。医院近十几年的病历资料，术后10年内死亡的患者只有20%使用了华法林，相反术后10年内幸存的患者60%都使用了华法林。医生F：支持使用华法林。我主持了一项随机对照试验（RCT），在自愿参与的前提下（知情同意），将名做了换瓣手术、符合一定标准（纳入排除标准）的患者随机分为了三组（随机分组），A组用华法林，B组用阿司匹林，C组用安慰剂（设立对照组），三种药看起来一模一样，给药的医生和患者都不知道患者吃的到底是什么药（盲法），随后我观察了他们5年，我比较了三组患者5年的生存率、不良事件发生率、生活质量评分等，得出结论：在安全范围内使用华法林利大于弊。你觉得如上六人的陈述中，哪些算证据？哪些证据显然更可靠？
“循证医学”概念的诞生，顾名思义，就是这么来的，前辈们首先将“临床证据”进行了辨析和归纳。首先，理论推导（上面医生B的表述）绝不是证据，而是典型的没有证据。其余医生的说法，都是证据——人体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等等，皆是“临床证据”。但是他们的论证强度一定是有差异的！所以，早期的循证先驱，就制定定了证据金字塔，对临床证据按照研究设计类型从高到低进行了排序，RCT就被定为了临床研究的”金标准“（goldstandard）。但是，证据分级的过程远远没有结束，人们发现，不是所有的研究都可能进行RCT，也不是所有RCT都有如此高的质量，有些质量控制差的所谓RCT，还不及比它等级低的队列研究靠谱。于是，这种分级方法又进行了许多的调整，逐步过渡到了量化的的时代，比如通过评价研究的具体细节，对证据进行升降级等，至今这个体系仍在改进之中。3、临床证据的合成
即便有了证据的分级，分歧还是没有解决——大家知道RCT的论证说服力很强后，RCT变得很fashion。美国、欧洲、日本、中国，大量的研究者做了大量的RCT。医生们又迷茫了，这个RCT做出来说好，那个RCT做出来说不好，我相信谁的呢？相信美国的那个？相信大牛主持的那个？相信样本量大的那个？相信时间最近的那个？这时候，先驱们又找到了一种原本用于天文学的数学方法——mta分析（某些文献称之为荟萃分析）。他们把针对同一临床问题（华法林vs阿司匹林
心脏人工瓣膜置换）的所有研究找出来，筛选出可用的，评价它们的质量，然后通过统计学方法（mta分析）对其中的主要量化指标进行数学上的合成，得出一个统一的值，当这个合并后的统计量符合一定要求时，就为这个问题得出了一个唯一答案。这种研究是系统评价（systmaticrviw，SR），但如果对当前所有临床研究结果进行了全面系统的收集、严格评价这些研究、严格筛选了这些研究，并进行定性或定量的综合评述（不管有没有进行mta分析），得出可靠的结论，都叫做系统评价。高质量的系统评价的结论比单个RCT还要可靠。这些方法，便是循证医学的核心方法，但也并非全部。它们也在不断的被发展和完善。4、知识的转化即便有了系统评价和mta分析，医生仍然一头雾水：有的问题并无系统评价出现；有的问题有多个系统评价；我不懂统计学，它们的结论一眼看不明白，需要花时间理解；这些证据分布在各大数据库中，我很难第一时间找到有用且最好的；每个研究只回答了问题的一个很小的方面，而我想知道这个问题的方方面面；其实你只用告诉我用什么、好还是不好就ok了，其他我一点都不白癜风治疗有效的药物北京哪个治白癜风医院比较好转载请注明：http://www.qianlei1618.com/zpjs/3630.html
