大医养生循证医学与心血管疾病不止
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----文摘：中国医疗前沿ChinaHealthcareInnovation张长江邓银芝
长期以来,人们认为医学(尤其是临床医学)是一门实践学科,临床经验是最重要的。因此,逐渐形成了以个人临床经验和推论为基础的认识方式,以病理生理学实验或临床指标为评估标准的临床实践,以及以小范围或小规模临床研究结果指导临床的传统医学模式。随着临床流行病学的深入开展及临床科研方法的重大发展,循证医学正在逐渐深入医学的各个领域,在心血管领域更是如此。本文将主要阐述循证医学在心血管病临床医疗实践、科研方面产生的重要影响;客观分析循证医学在此领域的发展史及现状。从而进一步揭示,科学的证据正有力地促进着医学的全方位发展,以问题为基础的循证医学是当今临床医学发展的必然趋势。
一、循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的概念至于循证医学的确切概念,DavidSackett教授在年新版《怎样实践和讲授循证医学》中作了精辟的阐述:“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出适合患者的治疗措施”。也就是说,在临床实践中,要将临床医师的专业技能、临床经验与当前系统研究所获得的结果结合起来,从患者的利益出发,以患者为对象,查找证据,严格评价,综合分析,将最佳的证据应用于临床实践。在循证医学理论指导下的循证医学治疗学,用国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(randomizingcontroltrial,RCT)、RCT的系统评价(systematicreview,SR)和荟萃分析(meta-analysis,MA)的结果,作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的“金指标”。目前国际公认,RCT和荟萃分析是某种治疗方案的有效性和安全性最可靠的证据。
二、循证医学的主要内容
循证医学实质上是一种方法学,主要由三个部分组成。一是制定医学决策的技巧:(1)准确发现和认识临床上所面临的问题,了解解决这些问题所需的信息;(2)决策的过程、分析和评估;(3)成本-效果分析。二是获取医学信息的方法:(1)应用先进的手段进行高效率的检索;(2)充分利用最新的医学文献和信息。三是医学信息可靠性的评估,采用信息技术和逻辑思维,依据科学、严谨的科研设计原理和临床流行病学研究方法,掌握:(1)医学研究可靠性评估的指导原则;(2)应用医学研究结果的指导原则;(3)汇总分析的评价标准。
三、循证医学对心血管病发展的影响
首先,高血压的治疗:硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全有效的降压药。甚至被毫无根据的推广应用于急性心肌梗死、不稳定心绞痛和心力衰竭。但是,多个RCT的分析表明,大剂量使用硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂,病人有发生心肌梗死及死亡的危险,而且剂量越大,危险性增加越明显。使用硝苯地平治疗急性心肌梗死、心力衰竭,在无β受体阻滞剂作为基础的情况下单独使用硝苯地平治疗不稳定心绞痛都是危险
的。一种已广泛应用20年的药物,最终才被认识到其安全性存在
问题,这正是由于循证医学概念的引入。
其次,心律失常的治疗:80年代中期,Ⅰ类抗心律失常药物用于合并频发、复杂的室性早搏或非持续性室性心动过速的心肌梗死患者。但年公布的著名心律失常抑制实验(CAST)的结果却让人大吃一惊:此类药物虽可减少或控制心律失常,但显著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危险;在心肌梗死后最初两周,使用雷莫西嗪也有害处。自CAST试验结果发表后,Ⅰc类药物几乎不再用于心肌梗死后病人早搏治疗,其他Ⅰ类药物也有逐渐少用的趋势。而β受体阻滞剂的作用,虽不及前者,但在心肌梗死的二级预防中具有极为重要的作用,可显著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率和总死亡率。
最后,心力衰竭的治疗:70年代以来,洋地黄的临床疗效曾受到怀疑。但近年来,PTOVED,RADIANCE,DIG和SPRINT等大规模试验表明,洋地黄仍是治疗心衰最佳的正性力药物,心衰病人无论有无房颤均须给予地高辛,尤其与ACEI合用时,能增强疗效,减少副作用。非洋地黄类正性肌力药物如氨力农及米力农,有助于改善心力衰竭患者的血流动力学参数,但长期使用可增加病死率。cAMP依赖性正性肌力药(β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂)在心衰治疗上曾被寄予厚望,但PROMISE与PRMIEⅡ试验均因治疗组死亡率增高、临床终点指标未得到改善而被迫提前终止。它们能改善急性期的血液动力学,但长期应用则增加死亡率。β受体阻滞剂有负性变力性作用,在治疗慢性心衰病人的早期,可能出现心功能恶化,心衰症状加重。但多中心临床试验如比索洛尔研究(CIBIS-Ⅱ)和心力衰竭的美托洛尔控释剂随机干预试验(MERIT-HF)等结果证明β受体阻滞剂显著降低慢性心衰病人的猝死、心衰所致死亡,并能改善病人的心脏收缩功能和生活质量。
总之,近年来以循证医学为基础的一些大型临床试验及其资料汇萃分析结果对心血管疾病的防治产生了巨大影响。它肯定了某些干预手段及药物的疗效,同时也否定了一些传统无效或有害的干预手段和药物,对一些缺乏证据的干预方法提出了进一步的研究方向。在医疗活动中,理论来源于经验,但经验本身却不是理论,循证医学的意义就在于以科学的方式促进和保证经验向理论升华。在临床实践中,面对日益增高的心血管病发病率,循证医学为心血管医生提供了正确的逻辑思维方式,快速获取信息的方法,要求医务人员在心血管疾病诊断和治疗的临床实践中,将自己长期积累的专业技能和临床经验与新近系列研究所获得的客观科学证据有机结合,从广大患者的利益出发,解除或减轻患者的痛苦。
参考文献:
[1]EchtDS,LiebsonPR,MitchellB,etal.andtheCASTinvesti-My,fTyST[]NM,,3[]TMyfffy
循证医学与心血管疾病
张长江邓银芝(医院心血管内科,湖北恩施)
[中图分类号]R54[文献标识码]B84:
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《保健食品循证医学项目》是在国家卫生部的指导下，由中国保健协会主办的保健食品大规模科学系统研究项目，主要是通过循证医学的方法，采用文献收集，消费者研究，市场调研，科学试验，包括大量的动物及临床试验等手段，验证保健食品的安全性和有效性，验证保健食品对改善消费者健康的价值。对以上全部收集到的证据，最后将进行持续性的整理与公布。
循证医学项目是在国民健康受到严重威胁的情况下展开的。（据中国官方统计，目前中国健康人群已经不足3%，更多的是严重的亚健康和慢性疾病患者，单指高血压人口已经达到1.7亿，高血脂人口1亿多人，糖尿病患者接近2亿人，超重肥胖患者超过2个亿，脂肪肝1.2个亿。平均每30秒就有一人被确诊患癌，平均每30秒就有一人被确诊换糖尿病，每10秒就有一人死于心脑血管疾病。在中国22%的中年人死于心脑血管疾病。死于慢性疾病的人数已占总死亡数的83%。中国每年用于心脑血管疾病的经费高达亿元，每年因肝炎而导致的经济损失高达亿美元。—年十年的时间，中国因疾病导致劳动力丧失而造成的损失达到了亿美元。在国人更多的时候把自己的健康交给了医生和药物，而现实是有三分之一的病人死于药物的不良反应。所以提高国人健康意识，增强保健预防观念，才是解决这一常态问题最根本的办法。）
在中国保健品高速增长的同时，保健产品假冒伪劣，违法广告泛滥等现象严重，同时也严重影响了消费者对保健品的公信力。据中国保健协会副秘书长张大超介绍，“由机构自发或者选择某家公司作为循证医学项目研究的合作企业，首先要考虑这家企业是否拥有良好的企业形象，产品合法性以及市场口碑。”
大医能自发的作为研究和开展保健食品“循证医学”的践行者，是完全可以肯定的。大医会继续与中国保健协会开展合作，验证产品安全性和有效性，确保为消费者提供的保健品都是健康、安全而且有效的产品。
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