热点文章杨新春谈让更多的病人受益的循
作者:杨新春(首都医科医院)田颖(首都医科医院)
自年ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南发表以来，已经有超过90个关于起搏和再同步的重要研究公布，旧指南亟待更新。因此，年6月25日，在雅典举行的EHRAEUROPACE会议上，欧洲心脏学会（ESC）和欧洲心律协会（EHRA）联合发布了年新版指南，顾问委员会做了相当大的努力，将这些最新研究结果整合到指南中来。该指南第一部分探讨了心律失常患者的起搏适应证；第二部分探讨了心力衰竭患者的心脏再同步化治疗适应证；第三部分包括特定条件下的起搏适应证，如急性心肌梗死、心脏手术后起搏、TAVI和心脏移植、儿童和先天性心脏疾病患者的起搏。最后，指南探讨了治疗方面的考虑，如因装置感染导致重新植入，有植入式心脏设备患者的磁共振成像（经静脉）问题、紧急临时起搏、心律失常和设备的远程管理。 缓慢心律失常一直是按病因进行分类，新指南首次提出，当除外了一过性或可逆性因素后，心脏起搏适应证应该根据心动过缓的严重程度而不是病因制定。 指南中对于持续性和间歇性心动过缓适应证分别进行论述。关于持续性心动过缓，指南建议：如果确定是窦房结疾病，且相关症状与心动过缓相关，则建议植入永久起搏器（I，B），如果患者没有症状或者心动过缓是由可逆原因所致，则无需植入起搏器（III，C）。患者有症状，但不确定症状是否由心动过缓所致，或者没有充分的证据，则为IIb类推荐，证据水平C。对于房室结疾病，三度或二度II型房室传导阻滞，无论是否有症状，均建议植入起搏器（I，C），伴随症状的二度I型或者经电生理检查证实阻滞部位在希氏束内或希氏束以下，也建议植入起搏器（IIa），证据水平C。而可逆原因导致的房室传导阻滞不建议植入起搏器（III，C）。对于非持续性心动过缓，窦房结疾病的患者（包括慢快综合征），如果症状是由窦性停搏或窦房阻滞所致，指南I类推荐植入起搏器。而房室传导阻滞的患者（包括房颤缓慢心室传导），一过性或阵发发作的三度或二度房室传导阻滞均应植入起搏器（I，C）。对于反射性晕厥，以下两种情况建议植入起搏器：年龄≥40岁，反复发作不可预知的晕厥，并且记录到症状发生与窦性停搏和/或房室阻滞相关（IIa类推荐，证据水平B类）；无症状的停搏患者（窦停或房室阻滞），如果既往有晕厥史，并且记录到无症状停搏＞6秒，包括窦停，窦房阻滞或房室传导阻滞（IIa类推荐，证据水平C类）。对于可逆原因所致的心动过缓则不建议植入起搏器。 对于束支阻滞的患者，如果存在不明原因的晕厥，且电生理检查证实HV间期≥70ms，或者在心房频率递增起搏过程中出现二度，三度希氏束-浦肯野水平阻滞，则需要植入永久起搏器（I，B）。而交替性束支阻滞的患者，无论是否有症状，均为植入永久起搏器的适应证（I，C）。束支阻滞伴不明原因的晕厥，未经电生理检查进一步诊断者植入起搏器做为IIb类推荐，而无症状的束支阻滞患者是无需植入起搏器的（III类）。对于颈动脉窦晕厥的患者，如果证实存在心脏抑制型颈动脉窦综合征以及反复发作的不可预测的晕厥，则需要植入永久起搏器（I，B）。 与刚刚发表的ACCF/AHA心力衰竭指南不同，在心力衰竭的心脏再同步治疗方面，ESC新指南中将CLBBB，QRS-ms,LVEF≤35％，心功能II、III级或无需卧床的IV级患者列为I类适应证，而前者将其作为IIa类适应证推荐。轻度心衰（NYHAII级）和NYHAIII级患者在死亡率、住院率、心脏功能和结构等方面无明显差异，因此，指南中给予同一建议，并未单独列出。新指南指出，NYHAIV级纳入临床试验的患者例数较少，证据不多，但需要考虑的是，为了减少住院次数和改善症状，个体化考虑CRT适应证是有必要的，尤其是一个月内没有住院的或有计划住院的患者。随机临床试验亚组分析显示，女性患在死亡率和心功能改善方面优于男性，非缺血性心肌病和QRS＜ms者获益大（QRS越宽，获益越大）。非LBBB患者纳入实验中例数较少，其结论来自于亚组分析，因此关于非LBBB患者应用CRT获益的证据水平较低，尤其是QRS＞ms，NYHAI级和II级的患者。 指南对房颤患者植入CRT适应证也做了说明：最优药物治疗基础上的心衰伴房颤患者，若QRS＜ms，LVEF≤35％，心功能III级或无需卧床的IV级，能够满足％双心室起搏，建议植入CRT治疗。如果双心室起搏比例不满意，需要房室结消融。另外，如果心衰房颤患者心室率控制不满意，可以考虑消融房室结后植入CRT。同时，新指南对于植入CRT还是CRT-D做出建议，如果患者有以下几种情况则建议植入CRT，包括进展性心衰，全身状态较差，进行性衰弱，存在严重肾功能不全或正在透析，合并其他严重合并症以及恶液质状态等。相反，如果患者预期寿命＞1年，心功能稳定（NYHAII级），是缺血性心脏病而没有其他合并疾病，则建议植入CRT-D。这种建议也同时考虑了植入过程中并发症以及医疗成本的因素。 年ESC心脏起搏器与再同步治疗新指南也同样对起搏模式选择、参数设置、并发症以及急诊临时起搏等方面做了详尽的描述。正如心脏起搏和心脏再同步化治疗指南顾问委员会主席，来自意大利的MicheleBrignole所说，“我们希望通过更友好的方式使我们的信息传达到更广泛的医学界，最终让更多的病人受益于最新的循证医学”。
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