争鸣循证医学体系正在走向崩溃
编者按：1月5日-7日，第三届中国国际继续医学教育大会在北京举行，中华医学会继续教育部主任游苏宁受邀做了题为《如何看待循证医学》的精彩报告，其语言幽默、犀利，观点大胆，颠覆了许多人对循证医学的看法，博得在场所有人的阵阵掌声。小编将其中精彩部分进行摘录，以飨读者。
讲者简介：游苏宁，年出生，现任中华医学会继续教育部主任。年毕业于同济医科大学医学系本科，同年加入中华医学会杂志社。在杂志社从事科技期刊的编辑工作近30年。历任助理编辑、编辑、副编审、编审，编辑部主任、社长助理、副社长、副总编、总编、社长兼总编。是全国多所著名大学的特聘教授。我国消化领域著名专家汪鸿志教授在介绍其出场时评价，“他走过几十个国家，他的朋友遍世界”。
50年前先哲曾描述，医生们开着自己不太熟悉的药，诊治着自己不甚了解的病情，评判着自己一无所知的人体。
年前，医学教育家、现代医学之父威廉·奥斯乐指出医学实践的弊端：历史洞察的贫乏、科学与人文的断裂、技术进步与人道主义的疏离。这三道难题至今仍然困惑着我们现代医学及医疗的发展与改革。循证医学其实带给我们很多好的方面，它就像一座桥，只是目前深陷迷雾中。
循证医学的定义，是以证据为基础的医学，循证医学推翻了太多的推断、直觉与假设，在很大程度上影响并改变着我们的实践行为。
循证医学曾于0世纪90年代涉足制药行业，制药行业开始意识到，循证医学更多的是一种契机而不是威胁。权威杂志上发表药品的相关研究，所带来的收益远远超过数千名医药代表的销售业绩。
近几十年来，循证医学体系正在走向崩溃，它常常迫使医生做未必正确的事情。如今的循证医学就像一把已经上膛的枪威胁着临床医生——你最好乖乖按照最佳证据做。过度诊疗之风愈演愈烈，循证医学在其中起到推波助澜作用。
BMJ在线论坛上，75%的医生认为循证医学正在走向崩溃。我们要警惕循证广告不假思索地推广临床试验结果，临床上遇到的多数患者都不符合研究的入选标准，所以有可能产生不良后果。由大公司支持的试验及其对指南的巨大影响已经成为循证医学发展的障碍。
循证医学的精髓，是将最佳的外部证据、医生自身的经验和患者的意图结合起来，进行临床医学决策，三者同等重要。随机对照试验和荟萃分析不等于循证医学，而只是外部证据的体现。在缺乏可靠的外部证据时，医生的经验往往更加重要。
0世纪50年代，一位伟大的美国科学家说过一句话，“人类很可悲的一件事，是今天我们从杂志上学到的知识，十年以后将会被证明一半是错误的。更为可悲的是，十年以后我们依然不知道哪一半是错误的。
数字不说谎，但说谎的人总拿数字做文章。
我们应利用互联网来支持透明和诚信两大基本目标。建议大家有空上一上维基，它是一个任何人都可以在上面做出贡献的网站。现在医学专业人士所能得到的科技文献信息是不充分且存在偏见的。我常说，苦不苦，想想红军二万五，累不累，想想我们开的会。现在的我们，有多少时间在认真读书呢？顶级生物医学期刊已经实行希望发表的临床试验要在网站上登记的要求。大型医药企业与学术界的联系日益紧密。
我们今天已经走到了生命科学的大数据时代，生命科学会成为世界的主角。数据爆炸使科学的研究方法都落伍了，不要随机样本，而要全体数据。统计学盛行不过百年，但现在已经过时，最好的统计方法就是穷举，全数据模式：样本=总体。医学的临床实践领域将会被彻底地革新，导致其创新的力量为互联网。
我个人觉得，在中国，医生是一个幸福指数非常低的职业。我们一直说医生非常忙，而在这争分夺秒的忙碌中，却错过了一生的风景。
来源：医脉通
附文：《循证医学在中国的起源与发展：献给中国循证医学0周年》摘自《中国循证医学杂志》
年，GordonGuyatt等在JAMA上发表第一篇循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）文章，标志着循证医学的正式诞生。短短3年，循证医学以其独特的视角，科学的方法和跨学科、跨地域合作的创新模式，迅速传到多个国家和地区的卫生领域和医学教育各个方面、多个环节，成为0世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一。 本文回顾性介绍了循证医学在中国发生发展的历史，力图真实展现中国循证医学发生发展的全过程和全背景。
1循证医学为何产生
1.1循证医学的定义 0年，JAMA开辟“临床决策——从理论到实践”专栏，邀请全球著名流行病学家DavidEddy撰写临床决策系列文章并展开讨论。同年，GordonGuyatt将经严格评价后的文献知识用于帮助住院医生做出临床决策，产生了有别于传统临床决策模式的新模式，并选用“evidence-basedmedicine”一词描述其特点。该词首先出现在McMaster大学非正式的住院医师培训教材中，并于1年正式发表在ACPJournalClub。年，GordonGuyatt牵头成立了循证医学工作组，并在JAMA发表《Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》一文，标志着循证医学正式诞生。6年，DavidSackett在BMJ发表文章，定义循证医学是“慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据来确定个体患者的治疗措施”。年，GordonGuyatt在第届Cochrane年会上，进一步完善循证医学定义为：“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据”。
1.循证医学的特点 循证医学从临床问题出发，将临床技能与当前可得最佳证据结合，同时考虑患者价值观、意愿及临床环境后做出最佳决策。强调循证临床决策的基础是临床技能，关键是最佳证据，实践必须考虑患者意愿和决策环境。 循证实践中强调运用最佳研究证据。年加拿大定期体检工作组最早对研究证据分级，随后产生了证据的五级分类、九级分类等。早期循证实践聚焦疾病防治，故以随机对照试验（RCT）及其Meta分析为最高级别研究证据。但随着研究和实践深入，证据分级扩展到不同临床问题，包括治疗、预防、病因、危害、预后、诊断等。证据应用中发现，高级别证据不等于研究本身质量得到保证；不同临床问题的证据类别存在差异。例如，质量较低的RCT仍可能产生误导的结果，诊断的准确性评价并非一定采用RCT设计。年，GordonGuyatt和AndyOxman创建GRADE工作组，提出证据质量的概念，综合考虑众多因素，以评判针对某一具体问题现有证据是否充分，再做出明确的结论和临床使用推荐。
1.3Cochrane协作网与循证医学 生产和转化高质量证据是循证医学学科的重要任务。纳入合格原始研究，经过系统评价后合成的证据是循证医学领域的核心证据基础。3年在英国成立的国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration，CC）是国际公认生产高质量系统评价的独立非盈利国际组织，在全球循证医学0多年发展中起到重要作用。 Cochrane协作网包括来自10余个国家的研究者、医药卫生人员、患者及对卫生保健感兴趣的人，现已发展成拥有4个Cochrane国家和地区中心的庞大网络。依靠周密的顶层设计、系统的方法学创新、规范培训合格参加和预注册管理、定期更新和全程质量把关，集全球参与者之力，已制作篇系统评价全文，集中在Cochrane图书馆（TheCochraneLibrary，CL）Cochrane系统评价数据库（CochraneDatabaseofSystematicReviews）发表，并不断更新。目前，其已成为世界卫生组织（WHO）和世界各国循证决策与实践的源证据库，也是迄今SCI收录的唯一数据库文献，年影响因子6.03，是推动循证医学学科发展非常重要的新模式、平台和示范。 年，WHO宣布Cochrane协作网获得世界卫生大会席位，并作为非政府组织与WHO正式建立战略合作伙伴关系。合作项目包括“WHO生殖健康图书馆”、“WHO健康营养干预证据图书馆”、“WHO基本药物目录和临床指南制定”、“WHO国际临床试验注册平台”、“病人与病人安全教育”等。这使Cochrane协作网能在国际大平台上更深入地影响研究证据的生产及转化方式，促进国际间的信息交换与资源共通，提供可靠的证据，确保高质量的知证决策，推动更好的医疗健康系统。
1.4循证医学与相关学科
卫生技术评估（Healthtechnologyassessment，HTA）、临床流行病学（Clinicalepidemiology，CE）、循证医学等是过去几十年先后发展起来的新兴学科，同属医疗卫生评价科学领域。虽各自的服务对象、解决的关键问题和研究结果的用途等存在差异，但其方法和技术具有相似性和互补性。最终目的都是通过生产和合成高质量研究证据，用于临床和医疗卫生决策，提高临床实践和卫生决策质量。
中国为何引进循证医学
.1Cochrane协作网的支持 5年9～1月，原医院（医院）神经内科刘鸣在牛津大学参加临床流行病学和循证医学创始人DavidSackett教授主办的英国首届循证医学培训班，6年开始在爱丁堡大学神经内科和Cochrane脑卒中组学习和实践循证医学。 6年3月，刘鸣向国际Cochrane协作网和英国Cochrane中心创始人IainChalmers博士提出建立中国Cochrane中心（ChineseCochraneCentre，ChiCC）的想法，得到IainChalmers的热情支持。同年，中国卫生部代表团访问Cochrane协作网，IainChalmers建议中国政府成立中国Cochrane中心，刘鸣任翻译。
.华西院校领导的支持
6年7月，刘鸣回国，医院科研副院长李幼平汇报此情况，医院创办中国循证医学/Cochrane中心。李请示石应康院长，得到石的支持，并拨款10万元均分给神经内科和临床流行病学教研室启动建设，由李幼平总体负责领导筹建工作，刘鸣负责专业技术支持和联络国际技术指导，王家良提供方法学与人才支持和指导，何俐承担秘书工作。筹备组最早启动的工作是建立中国脑卒中和神经疾病临床试验数据库，同时启动筹建中国Cochrane中心和向Cochrane协作网申请注册。 同年9月，李幼平就华西筹建中国循证医学/Cochrane中心一事赴京请示卫生部殷大奎副部长，得到明确指示和大力支持。10月，李幼平赴澳大利亚参加第4届Cochrane年会，筹建中国Cochrane中心的想法得到Cochrane协作网第3届主席和澳大利亚Cochrane中心主任ChrisSilagy的支持。11月，Silagy致信李幼平提出创建中心的详细要求，并与IainChalmers商定由澳大利亚Cochrane中心具体帮助筹建中国Cochrane中心。7年月，张肇达校长正式致信卫生部，申请在华西建立中国循证医学/Cochrane中心，周后得到卫生部批复，张校长立即积极帮助寻求国际基金资助，启动筹建中心。
3中国循证医学中心为何会建在华西
年9月，在美国洛克菲勒基金会（TheRockefellerFoundation）及世界银行（TheWorldBank）倡导与支持下，原华西医科大学派罗德诚教授赴剑桥大学参加由洛克菲勒基金会举办的首届“国际临床流行病学讲习班”，明确了临床流行病学这一新兴学科对医学教育和医学研究的重要科学和实用价值，并在DavidSackett帮助下获洛克菲勒基金会资助。 从年起，原华西医科大学陆续选派15位医生，先后赴加拿大、澳大利亚、美国、泰国、印尼和菲律宾等国的临床流行病学资源与培训中心（CERTC）接受理学硕士（MSc）正规培训，返校后创建了我国临床流行病学新兴学科领域一支高质量、高水平的专业教学和研究队伍。年，原华西医科大学率先在全国高等医学院校中成立隶属国际临床流行病学网（INCLEN）的临床流行病学教研室，率先为本科生、研究生开设课程，编著出版了我国第一本临床流行病学专著和卫生部规划教材，为原北京医科大学、中国协和医科大学、原上海第二医科大学、原湖南医科大学、第四军医大学等十多所院校和中华医学会培训了40多名授理学硕士学位的临床流行病学骨干人才，并于3年获国家级优秀教学成果一等奖。因此，华西被誉为我国临床流行病学的发源地、学术带头单位和人才培养基地。 6年，临床流行病学教研室被认证为INCLEN的地区研究与培训中心（R-CERTC），建成了较稳定的学术队伍，与临床各专业结合，长期从事临床科研方法学研究和临床研究，致力于加强我国卫生研究能力的策略研究。其在推动我国临床科研和国家重大疾病攻关课题的系列研究，提高中华医学会系列医学杂志的质量等方面做出了突出贡献，为循证医学教育、研究与实践提供高质量的原始医疗和卫生决策信息，也为我国循证医学的引进、发展奠定了坚实的方法学和人才基础。
4循证医学为何能在中国快速普及和发展
4.1政府主管和相关部门的一致共识和支持
4.1.1原卫生部
7年月，原卫生部（MOH）陈敏章部长批复原华西医科大学张肇达校长提出创建中国循证医学/Cochrane中心的申请，指定彭玉副部长和科教司祁国明司长、于修成处长具体负责宏观指导。5月，于处长率卫生部专家小组现场考察在华西医科大学建立中国循证医学/Cochrane中心的可行性。7月，卫生部科教司正式下文批准在华西医科大学筹建中国循证医学/Cochrane中心。11月，卫生部批准由陈敏章部长、彭玉和曹荣桂副部长、科教、医政、规财、国际交流司司长和华西张肇达校长、李幼平副院长组成的首届协调领导小组，由科教司成果处于修成处长任秘书，具体规划循证医学在中国的建设。9年3月获Cochrane协作网批准，中国Cochrane中心正式注册为Cochrane协作网第13个国家中心，成为继巴西、南非后第三个发展中国家中心，并申请获准Cochrane协作网Logo在中国的商标注册，是迄今唯一在中国可合法使用Cochrane协作网Logo的单位。 00年5月8日，中国循证医学中心第二届指导委员会成立，卫生部黄洁夫副部长任主任委员，四川大学张肇达副校长和卫生部科教司祁国明司长任副主任委员，医政、规财、国合3个相关司长，医院科研副院长、中国循证医学中心主任、科教司卫生技术管理处处长等为委员。卫生部要求“指导委员会按照国际Cochrane中心规则，结合中国实际，制定中国循证医学中心工作指导原则和工作程序，寻求和建立合理的运行机制，切实有效地推动循证医学在中国的应用、普及和提高，把循证医学的理论和方法更好地运用于卫生决策、医疗保健、科技教育和卫生技术的准入的管理实践中去，充分有效地利用有限的卫生资源，为人民的健康和社会主义建设事业服务”。5月9日，卫生部科教司同意“中国循证医学中心作为非盈利组织向有关部门申请登记注册，以利于中心进一步加强国际合作与交流，多渠道筹集资金，全面推动循证医学在中国的普及、提高和发展”。00年11月，卫生部医疗服务管理处带队，与中心5人组成卫生部代表团赴英伦三岛近10个政府机构、大学、医院和出版集团，考察英国循证决策、实践、教育及其质效，为循证医疗决策与实践积累了宝贵的一手资料。年起，卫生部先后资助49万元开展“抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎的循证研究”、“我国医疗风险监测与预警机制研究”、“全国高端放射治疗设备和内窥镜手术器械的卫生技术评估”、“震后人群心理健康评估工具的评价”等课题。
4.1.国家自然科学基金委
7年8月，国家自然科学基金委（NSFC）强伯勤主任、生命科学部叶鑫生主任听取李幼平汇报，批准拨款4万元，资助由卫生部主办、医院承办（自筹万元）、Cochrane协作网主席ChrisSilagy主持在成都召开的首届中国国际Cochrane学术研讨会。彭玉副部长率队赴会并考察华西。来自全国17个省市的名医学专家、管理干部参会学习。从年起，NSFC先后在管理科学部和医学科学部资助循证医学方法学研究的重大、面上和青年项目十余项。年，立项资助循证医学暑期研究生学校，为6省市3所高校/医疗单位培训11名学员（省外3人）。
4.1.3国家中医药管理局
8年月，国家中医管理局（SATCM）在广州为中医系统大院大所的学术带头人举办高级培训班，邀请王家良、李幼平赴会分别介绍临床流行病学、循证医学的知识和进展。会后，李振吉副局长、刘保延司长给李幼平详细讨论了中医药系统学习和引进循证医学的设想和规划。
4.1.4教育部
年，教育部（MOE）批准四川大学创办《中国循证医学杂志》，00年批准四川大学华西临床医学院创建首批新兴交叉二级学科循证医学，00年批准四川大学牵头建立循证医学教育部网上合作研究中心，年聘请李幼平为网合中心主任，殷大奎为网合中心学术委员会主任。～年，教育部连续4年指定中国循证医学中心举办教育部循证医学师资培训班，为全国5个省市自治区的35所医学院校、17所医院，培训名骨干师资和后备力量。此外，教育部教技司在00、、和01年分4批建成18个循证医学教育部网上合作研究中心分中心，遍布全国15个省市。
4.1.5国家食品药品监督管理总局
00年起，国家食品药品监督管理总局（CFDA）药品评价中心和新药审评中心先后邀请李幼平等中心骨干赴京系列讲座、培训，立项资助4类上市后药物循证评价示范研究，启动循证调整国家基本药物目录。
4.1.6原国家计划生育委员会
原国家计划生育委员会（SFPC）两任科教司长均派员参加循证医学中心的培训讲座，邀请李幼平等骨干赴北京、上海、南京讲座，培训计生系统的学术带头人，促成江苏省计生所与中国循证医学中心共同承担SFPC十五、十一五重大科技项目，撰写专著和指南，共同申请并获准SFPC科技进步奖。
4.相关学会的广泛参与
年，中国医师协会成立大会唯一的学术报告是邀请于修成处长和李幼平教授做的“循证医学在中国的发展”的报告。之后，中国医师协会、中华药学会、中华医学会等多个一级学会和四川、广州、甘肃等省级、市级医学会相继成立了循证医学专委会或循证医学学组，推动各地区、各领域循证医学的发展。
4.3国际基金的资助 8年7月，澳大利亚政府Aus-Aid资助11.6万澳元，启动“中澳合作创建中国Cochrane中心”。8年8月起，美国中华医学基金会（CMB）先后资助中国循证医学中心4个项目（创建中国循证医学网络和信息平台及相关研究），共84万美元，为中国循证医学学科、平台、梯队建设提供了雪中送炭般的启动和建设基金。年，WHO资助4.1万美元，开展“治疗评价中循证医学概念和应用的技术转让”课题；年，Cochrane协作网资助5.3万英镑帮助提高中国随机对照试验和中医药系统评价方法学的发展。
4.4中国循证医学中心采取的创新发展模式 中国循证医学中心的创建针对中国医学院校的医学生及临床一线医护人员对卫生技术评估、临床流行病学、卫生经济学和循证医学培训不够的现实，采用学科、平台、梯队、知名度一体化建设的创新发展模式，整合卫生技术评估、临床流行病学和循证医学的学科优势及Cochrane协作网的平台优势，形成四位一体的创新发展理念。这与许多其他国家单一基于Cochrane聚焦系统评价的制作与转化开展研究、培训、学术交流和转化平台（如数据库）建设不同。 在模式创新方面，中国循证医学中心：①创建循证医学新兴交叉学科，为本科生和研究生开设循证医学课程，先后培养循证医学的硕士69人、博士34人和博士后4人，申办教育部循证医学师资培训班，申办国家自然科学基金委研究生暑期学校。每年组织系列系统评价/Meta分析长、短期培训班，开辟本科生第二课堂，编写系列循证医学专著和教材。②创建包括循证医学教育部网上合作研究中心及其分中心、中国临床试验注册中心、中英文循证医学杂志和亚太地区循证医学研讨会在内的多位一体的循证医学教育、研究、转化、交流平台。③通过选送骨干人员出国深造、每年组团参加循证医学领域顶级国际学术会议、邀请国际著名循证医学专家来华举办系列培训，实现了骨干人员循证医学知识不断更新和研究、教学技能不断提高，并形成了一支由循证医学、临床流行病学、统计学、临床和信息等专业专兼职人员共同组成的具有丰富研究、教学和转化传播经验的人才梯队。④积极参与Cochrane协作网服务全球卫生改革的证据生产与转化，李幼平、刘鸣、张鸣明、吴泰相分别被聘为WHO基本药物遴选、疾病谱标准编码、病人安全教育、临床试验注册平台专家组专家，在服务全球证据生产与转化中为国家争得了荣誉。 在理念创新方面，中国循证医学中心于年提出“广义循证观”，之后正式提出“循证科学”，定位循证医学是一门科学快速处理海量信息，合成复杂问题、综合干预证据的方法学，因而其应用远远超出临床和医学范畴，甚至被用于医学领域之外，充分发挥卫生技术评估、临床流行病学、循证医学和Cochrane协作网各自和整合的优势，迅速推动了循证医学的学科领域从狭义循证临床医学，向循证公共卫生发展，再向更广泛的学科领域拓展。
5结语
循证医学因看似偶然的因素被华西人引入中国，并快速生根发芽，越来越多地影响中国的卫生决策和医疗实践。但这种偶然中蕴含的伟大事业发展所需要的敏锐、责任、珍惜和坚守，正好诠释了“循证医学”本身蕴含的深刻哲学思想。 发展0年后的中国循证医学：已经跻身Cochrane协作网（全球最重要的循证医学组织之一）贡献最大的前10个国家，并在所有发展中国家的贡献中名列第一；中国临床试验注册中心的注册临床试验质量排在国际一级注册机构前列，并创造性地提出和构建了临床研究的全程质量控制体系；中英文循证医学杂志是迄今被Cochrane方法学数据库在全球3万多种生物医学期刊中系统收录的唯一中文期刊和非英语母语国家主编的英文期刊；越来越多的中国的循证医学专家更加广泛地参与到WHO等影响全球的卫生决策体系中…… 有理由相信，中国循证医学的下一个0年将在解决不完美的坚守和追求卓越的攀登中实现新的跨越。
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编辑：解一舟赞赏
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