黄从新注重临床研究,不断技术创新2
01
致心律失常性心肌病的精准分类
——“阜外分型”首成医学名词
致心律失常性心肌病（ACM）是一种遗传性、渐进性心肌病，是临床上最常见的可致猝死的器质性心脏病。ACM的主要特征是心肌被纤维脂肪组织替代，致心律失常性右室心肌病（ARVC）是其主要亚型。ACM与其他类型的心肌病不同，在临床、遗传及病理学表现及预后等具有较大的异质性。为此近年来国际上开展了大量的研究，但ACM的诊断及在心律失常和心力衰竭结局危险分层中的亚型识别仍然具有挑战性。年6月EuropeanHeartJournal发表了国家心血管病中心、中医院胡盛寿院士团队的一项研究。该研究对60例ACM终末期患者移植后的心脏进行了标准的病理学检查，并对患者的临床特征、基因分型、心脏核磁共振钆增强(CMR-LGE)检测表现和病理学特点进行了分析，将ACM分为四大类，并描述了各个分类的遗传-临床-影像-病理特征。该研究另入选了92例ACM患者行CMR-LGE检测和心电图检测，证实了类型1的患者可根据CMR-LGE将疾病进展分为3期。研究发表后，苏黎世大学医学院心血管内科主任、EuropeanHeartJournal副主编、国际心肌病研究顶级专家FiratDuru教授和荷兰心脏研究所ACM项目负责人、JournalofCardiovascularElectrophysiology前任编辑RichardN.W.Hauer教授共同为该研究撰写评论并高度评价了其重要意义。述评文章将该分型命名为“致心律失常心肌病的阜外分型”，将“阜外分型”首次作为医学名词出现。他们认为该研究首次系统的阐明了ACM的“全景图”，是目前关于ACM最全面、最有价值的研究之一，为全球的ACM研究领域提供了明确清晰的概念。该研究完美地提出了何种类型ACM患者需要何种针对性治疗，提出了携带突变的类型预后差别等科学问题。心律失常领域10大研究回顾将该文选为首篇，不仅因为该研究为ACM自然史的描述及精准治疗提供了依据，更因为该研究让我们看到了我国学者研究以中国命名的形式亮相国际舞台，以此激励国内同仁，百尺竿头更进一步。相信今后国际学术界将在该分型的基础上，对ACM开展更为深入细致的临床表现形式和治疗策略研究。
02
心肌梗死后难治性室颤电风暴
——导管消融或可挽救生命
心肌梗死后局部触发的心室颤动（室颤）电风暴情况危急，药物或电除颤对此类心律失常的控制效果不佳。射频导管消融已经成为心梗后室颤电风暴的一种有效的治疗策略。既往研究认为消融的靶点为室颤的局部触发灶（主要是浦肯野纤维），但是随访时间较短，且仅是对少数患者进行的单中心研究。导管消融治疗电风暴的疗效尚未在大样本量人群中得到证实。年Circulation杂志发表了YukiKomatsu教授等的一项多中心研究结果。结果显示，92例(84%)患者电风暴终止，出院后随访，仅有1例出现复发性室颤电风暴，长期死亡率与合并症有关。尽管此项研究存在诸如非随机、部分临床数据缺失、无ICD程控数据等不足，但是作为迄今为止导管消融治疗心肌梗死后室颤电风暴的最大样本量研究，对临床具有重大的指导作用。对于心梗后表现为局部触发室颤电风暴的患者，消融触发室颤的浦肯野相关性室早是消除室颤挽救生命的有效方法，而长期生存率与心血管疾病的严重程度以及特定的合并症相关。此项开拓性工作为室颤电风暴这种致死性心律失常寻找到了早期射频消融治疗的有效循证学依据。
03
心梗后难治性室性心律失常治疗的新武器
——新型针刺射频消融导管
射频导管消融是治疗室性心动过速(室速)的重要方法，多项研究已经证实其可有效减少室速复发，效果可能会优于抗心律失常药物。然而临床上其术后仍有40%-50%的患者消融后复发。尽管采用心外膜消融，非缺血性心肌病与缺血性心脏病相比导管消融后的长期成功率仍更差。其主要原因是传统的心内膜或心外膜入路无法消除起源于心肌深层的心律失常。年JAmCollCardiol(JACC)杂志发表了美国和加拿大学者联合开展的一项多中心研究结果。该研究旨在评估一种新型可伸缩针刺导管用于射频消融治疗难治性室性心律失常的安全性和有效性。入选患者为抗心律失常药物和行传统射频导管消融术无效的难治性室性心律失常患者，以非缺血性心脏病患者为主(71%)。结果提示，在6个月的随访中，48%的患者心律失常被消除，19%的患者心律失常得到改善。在室速基质消融领域的权威专家，医院心电生理主任HenryH.Hsia教授高度赞扬了研究者的贡献，称其在治疗选择有限、具有挑战性患者中找到了新的治疗方法，尽管有45%的针刺部位因未能识别到有效的心肌内基质而未采取消融，针刺导管代表了一项走向更高成功率的技术革新。高分辨率计算机断层扫描、增强磁共振等技术能更好地帮助提供室壁内心律失常的电解剖学部位，未来有望能精确地指导针刺导管消融。该研究结果使得有效地消除那些抗心律失常药物治疗或传统的心内膜、心外膜导管消融无效的起源于心肌深处的室性心律失常这一愿望成为现实。该研究同时提示我们，“工具”的革新或将是影响治疗成败的关键。
04
心脏性猝死的1.5级预防
——让应用ICD更加经济与合理
当今植入型心律转复除颤器（ICD）在预防心脏性猝死(SCD)中的作用已不容怀疑，但在现实世界中，尤其在发展中国家与地区，ICD应用不足和治疗效能偏低的现象仍普遍存在。中国学者创新性地提出了SCD1.5级预防的概念，即在ICD一级预防的基础上，假设符合以下四项危险因素当中的至少一项：伴有晕厥或先兆晕厥、非持续性室速、频发性室早、LVEF＜25%即为比一级预防患者SCD的风险更高，定义为SCD的1.5级预防，ICD应用的意义也会更大。国家心血管病中心、中医院张澍教授牵头完成的ImproveSCA（1.5级预防）研究，旨在评估在发展中国家与地区符合1.5级预防标准患者的SCD风险及ICD的疗效，其研究结果发表于HeartRhythm杂志。结果显示1.5级预防标准患者首次室性心律失常事件发生ICD恰当治疗的风险显著高于1.0级预防组(HR=0.67,95%CI0.46-0.97,P=0.03)，1.5级预防组每多救活1人需植入ICD的人数为10人，而1.0级预防组约需40人。相较于未植入患者，1.5级预防ICD植入组患者可以降低49%的全因死亡率。对此结果，美国心律学会前任主席MichaelR.Gold在中国心脏大会上表示，ImproveSCA结果振奋人心，为SCD高危患者的筛选做出了重要贡献。中华医学会心电生理和起搏分会主任医院黄德嘉教授（该研究的中国区牵头人）指出，ImproveSCA结果表明合理运用多个指标有助于对患者进行个体化SCD风险评估。截至目前，ImproveSCA研究是在发展中国家与地区开展的最大规模关于ICD预防SCD的前瞻性、国际多中心临床研究，其研究数据和结果不但弥补了亚太发展中国家与地区既往缺乏的大型ICD研究数据的缺憾，同时也提示临床医生对SCD高危患者进行准确筛查的重要意义，是“精准医疗”概念的实际体现。未来，应将有限的医疗资源更多地应用于SCD高危人群，让我们共同期待我国SCD防治再上新台阶。
05
两步法筛选心梗后射血分数未显著降低患者的猝死风险
——填补适应证空白
在心脏再灌注治疗措施普及、效果得到很大提升的情况下，多数心肌梗死患者射血分数（LVEF）得以保留。该部分患者不符合一级预防植入ICD的适应证，但仍有潜在的SCD风险。但目前尚缺乏对这部分患者SCD风险评估的有效方法。年9月EuropeanHeartJournal发表了一项多中心、前瞻性的队列研究——PRESERVEEF。该研究首次对在组心梗后LVEF40%的人群用“无创＋有创”两步法评估他们的SCD风险（无创包括信号平均心电图和24小时动态心电图等7项指标，有创法为心室程序刺激）。结果显示在平均32月随访中，“两步法”没有遗漏任何一个高危患者（阴性预测价值高达%），且在其定义为高危的患者中SCD发生率高达22%。该研究创新性地填补了当前SCD预防领域的空白，再次证实了在一级预防之外的潜在SCD高危患者，并建立了有效的风险识别方法，对于SCD防治具有里程碑式的重要意义。来自迈阿密大学米勒医学院心内科的Goldberger教授对PRESERVEEF研究予以高度评价，并结合该领域的研究发展历程指出当前SCD研究的困境。由于SCD预防的挑战性，研究人群的选择和终点事件的定义对于SCD领域的研究十分重要，而这离不开大笔科研经费的支持。但是与肿瘤、卒中等疾病相比，各国对于SCD科学研究的投入明显偏低。PRESERVEEF研究通过现有成熟的检测工具，优化了对潜在SCD风险患者的流程，对于SCD预防的策略具有重要影响。面对当前SCD防治领域存在的诸多挑战，未来仍需要更多的研究进一步提高SCD患者精准识别方法，进而促进SCD预防工作的开展。
06
左束支起搏开创心脏起搏新纪元
——中国先行先试引领全球
生理性起搏一直是心脏起搏学者追求的方向。希浦系统起搏保持了相对正常的电和机械同步性，是目前该领域认同的生理性起搏方式之一。虽然希氏束起搏(HBP)为生理性起搏方式，但临床实践发现其存在植入难度大、起搏参数不理想、慢性期阈值升高等局限性。左束支起搏（LBBP）是通过经静脉途径穿室间隔起搏左束支区域，不仅可获得相当于HBP的生理性起搏效果，还弥补了HBP的某些不足，是目前起搏领域的一项重大创新。但目前LBBP尚处于起步阶段，仍需不断的临床证据积累。年度LBBP进展迅速，围绕LBBP，HeartRhythm杂志连续发表多篇我国学者的重要研究文章。温州医院的黄伟剑教授曾报道了第1例LBBP成功的病例，此次又在HeartRhythm杂志发表“左束支起搏技术的入门指导”文章，详细介绍了LBBP的操作要点。国家心血管病中心、中医院的陈柯萍教授、樊晓寒教授，医院的李若谷教授等分别发表相关研究证实了LBBP在病态窦房结综合征、房室传导阻滞、心力衰竭患者中适用，并具有卓越的临床优势。国际心血管病权威杂志JACC邀请国家心血管病中心、中医院张澍教授对LBBP的研究现状、技术操作要点、相关机制、临床意义以及亟待解决的问题进行了总结。LBBP已成为国际研究热点，国内外大型心脏电生理学术会议均特设LBBP专题单元，相关论坛座无虚席。医院的HaranBurri教授发表社论文章，指出中国学者开创并迅速发展了LBBP，肯定LBBP诸多优势的同时也提出应进一步改良LBBP植入器械的建议。来自美国盖辛格心脏中心的PugazhendhiVijayaraman教授等于JACC发表评论文章，认为LBBP开启了心脏再同步治疗的新纪元，值得更多临床研究去探索。令人骄傲的是我国学者开展了大量关于LBBP的高质量研究，学术成就得到国际同行的普遍认可，年第一例LBBP成功病例报道至年4月,Pubmed可检索到的23篇论著文章中有16篇为我国学者原创发表。我国的LBBP技术是引领全球的，目前已经成为全球开展LBBP最多的国家，吸引了大批欧美以及亚太等国家和地区的医生来我国参观学习，提升了我国心脏起搏专业团队的国际影响力。作为一项新技术，LBBP目前尚处于起步阶段，经过我国学者的创新及不懈努力，我国已成为LBBP研究及应用的国际中心，这在国内心血管界尚属首次,也必将创造历史。我们期待更大规模、更大样本量、更长随访时间的临床研究来探索佐证LBBP的价值，同时我们也相信LBBP将会谱写生理性起搏的新篇章。
07
心房颤动合并冠心病的抗栓策略选择
——何去何从
超过1/3的房颤患者同时合并冠心病。如何在这一类患者平衡抗栓与出血之间的关系、选择最佳的抗栓治疗策略是重要的临床问题。最新指南对于稳定性冠心病或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后超过1年的房颤患者，推荐进行口服抗凝药单药治疗，然而此项推荐是基于非随机对照研究，证据等级偏低。对于房颤合并急性冠状动脉综合征（ACS）或PCI术后的患者，其抗栓治疗策略是三联还是双联治疗一直存在争议。年NEnglJMed相继发表AFIRE和AUGUSTUS两项重要研究结果，为该领域的临床决策提供了重要的循证医学证据。AFIRE研究是首个在房颤合并稳定性冠心病患者中，探讨新型口服抗凝药单药治疗与联合一种抗血小板药物疗效和安全性的前瞻性、随机对照研究。结果显示，利伐沙班单药治疗抗凝效果不劣于联合一种抗血小板药物且安全性更优。AUGUSTUS研究结果表明，阿哌沙班联合P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗方案与VKA联合双联抗血小板的三联治疗方案相比，出血风险及住院率均更低，缺血事件发生率无显著差异。早先WOEST研究发现：与三联治疗相比，维生素K拮抗剂（VKA）与氯吡格雷联用可显著减少出血事件，且缺血事件的发生率未显著上升。继PIONEERAF－PCI和RE－DUALPCI两项研究之后，AUGUSTUS研究为该领域又添新证。AUGUSTUS研究是迄今为止房颤合并ACS和PCI术后抗栓治疗领域最大规模研究，与既往研究相比，更清楚地展现出双联治疗相较于传统三联治疗在安全性方面的优势。加拿大皇家内科医学院院士、加拿大哈密尔麦克马斯特大学人口健康研究所的首席研究员MehtaSR教授发表同期评论提出了新的见解，安慰剂组冠状动脉栓塞风险较阿司匹林组高，虽未达到统计学差异，但由于这一差异直接反映了抗血小板治疗的有效性，能否早期停用抗血小板药物应取决于患者的具体血管病变、血栓及出血风险。基于现有的研究结果，针对房颤合并冠心病的患者进行的抗栓治疗决策应基于心源性栓塞风险、冠脉缺血性风险和整体的出血风险的综合考虑，并根据病人的临床特点和动态变化做到个体化决策。该领域不断发表的研究已引发新的思考，抗凝防栓治疗是否已经走向最后的共同通道？一门新的学科-心血管血栓病学或正在诞生中。
08
导管消融新能源
——利用脉冲电场消融隔离肺静脉安全有效
目前射频或冷冻消融是房颤导管消融的主要能量形式，但两者均存在肺静脉隔离不完全和对消融组织的选择性差等缺点。脉冲电场消融(pulsefieldablation,PFA)是一种用双相脉冲电场形成局部高电压差，造成心肌不可逆电损伤的新型消融方式。心肌细胞的脉冲电场阈值最低，所以会优先对心肌进行消融。已有动物试验报道PFA消融灶在组织学和电学特点上的有效性。PFA相关研究尚处于初期阶段，该技术应用于人体的安全性和有效性尚有待于进一步验证。年JACC发表了评估PFA治疗阵发性房颤的安全性和有效性的研究。研究纳入IMPULSE和PEFCAT两项试验共81例患者，在中位数为天的随访中，除1例手术相关的心脏压塞外，无其它主要不良事件发生。随访12个月，87.4%±5.6%的患者无再发心律失常事件。该项研究为PFA的首次人体试验，结果显示PFA对心肌组织的选择性良好，使得简便且超快速的肺静脉隔离具有良好的持久性和安全性。医院心律管理中心、房颤中心主任DavidE.Haines发表综述称，与射频消融和冷冻球囊消融相比，PFA有如下优势：1）PFA不过分强调导管与心肌组织的贴靠程度；2）PFA消融速度快，一次能量传递可在一次心动周期内完成；3）PFA能在不造成肺静脉狭窄的前提下实现持久的肺静脉隔离；4）PFA对心肌组织具有良好的选择性，可避免周围组织如食道、冠脉和膈神经的损伤。但是，PFA作为一项新技术仍需继续优化，并且存在血液中施加直流电可导致电离、气化以及高压应用致心律失常等安全隐患。PFA在技术层面上显示了良好的应用前景，可能成为心律失常介入治疗领域的更为有效和安全的替代能源，为心律失常导管消融治疗带来更好的临床应用前景。该研究的结果确实令人振奋,但是相较于射频消融和冷冻消融数十年的循证医学依据、临床实践基础和临床经验,PFA还需要更大样本量病例的研究。09
智能手表或可成为房颤早期筛查的有效手段
——人工智能助力房颤检测
房颤严重危害广大人民群众的生命健康，其重要原因在于房颤筛查困难、确诊延迟，常导致患者错过最佳治疗时机。随着技术的进步与设备的普及，通过智能可穿戴式设备检测房颤成为可能。年NEnglJMed和JACC杂志各自发表了可穿戴设备识别房颤的临床研究结果。美国的“AppleHeart”研究在近42万的大型人群中发现，收到异常通知的患者最终有34%确诊房颤，不规则脉搏和血流速度图的阳性预测值分别为84%和71%。我国的“华为心脏”医院陈韵岱教授牵头完成。在近19万使用华为设备监测心律的人群中，共发现例“疑似房颤”患者，在接受有效随访的人中最后确诊房颤（87%），光电容积脉搏波（PPG）技术的阳性预测值为91.6%。两项研究分别在年美国心脏病学会年会和欧洲心脏病学会年会上亮相并引发广泛
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