循证医学时代中医学如何发展

循证医学时代中医学如何发展

近年来，循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)在国际临床医学领域里得到迅速发展。其核心思想是对患者的医疗保健措施作出决策时，要尽责、明确、明智、果断地利用当前的最佳证据。循证医学的兴起，标志着临床医学将从经验医学进入循证医学，21世纪的临床医学将是循证医学的时代。中医学在循证医学时代如何发展是一个令人关心的问题。

循证医学与经验医学的区别

经验医学时代，医生解决临床实际问题往往依靠以下方式：通过以往对疾病发病机制、病理生理学、药理学等的学习而获得的知识，在临床中逐步积累的经验，上级医师的指导，还有工作中通过零星阅读专业杂志而得到的知识更新。这里存在的问题是：第一，以动物实验为主要研究手段的病理生理研究成果并不能完全指导临床，因为人体较动物复杂，一种疗法在动物或理论上的效果并不等于在患者身上的实际效果，实际效果需临床试验证实；第二，个人的临床实践，虽是作为一名临床医师的基本条件，但因其局限性而影响其可靠性，即使是专家也同样免不了局限性、主观性和专断性，相比而言那些大规模、多中心、双盲、对照、随机的临床试验因设计严密其结论更令人信服；第三，医学文献浩如烟海，一些研究虽自称疗效很好但结论并不可靠，若盲目、随意地阅读文献很可能将一些并不好的疗法用于病人。

与此相对，循证医学强调任何医疗决策都要遵循最佳的的临床证据。最佳的证据是设计良好的随机对照试验(Randornized-ControlledTrial，RCT)的Meta分析及大样本多中心的临床试验的研究结论。其他证据可靠性依次下降，分别是：来自至少一个设计良好的RCT研究结论，来自设计良好的准临床试验如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列的研究结论，来自设计良好的非临床试验的研究结论，病例报告、临床总结和专家意见。循证医学并非不重视个人的临床经验，只是在此基础上更强调要采用现有的最好的证据。循证医学认为基础理论或动物试验的依据只能在没有临床研究依据的情况下作参考，以往一些理论上推导可能有效的疗法被长期广泛地应用，实际上可能无效反而有害。循证医学还提供了评价文献的方法，阅读文献不能只读结论，更重要的是方法。

中医学与循证医学并无内在联系

近年来一些文献比较了循证医学与中医学，认为两者有一定的内在联系，笔者不能同意。试分析如下。

1.循证医学之“证”与中医学辨证论治之“证”并不相关

循证医学即以证据为基础的医学。“证”是证据的意思，而“循证”是要遵循最佳的证据，即设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心的临床试验的研究结论。

从某种程度上说，循证医学并无新意。经验医学也讲究证据，诊断疾病要询问病史、进行体格检查和实验室检查，其目的就是为了获取证据。那么循证医学的新意在哪里呢？笔者以为就证据这一点而言，新意就在于它旗帜鲜明地提出了要遵循证据，并明确提出了应该遵循什么样的证据，即什么是最好的证据。所以循证医学与经验医学所截然不同的不在于是否遵循证据，而在于遵循什么样的证据。这里的证据主要指诊断性试验、治疗性试验研究的证据，可以用于指导临床实践。

中医学的重要特点是辨证论治。辨证就是在中医理论指导下通过四诊搜集患者的症状、体征进行综合思维得出诊断性结论。证是疾病发展过程中某一阶段或某一侧面的本质的反映。显然这里的“证”就像“病”一样是一种诊断，而“辨证”就类似西医诊断疾病，与循证医学的“证”“循证”完全是两回事。所以笔者不能同意循证医学“与中医药研究的本质都是遵循证据、辨证论治”的说法。

2.循证医学之“循证”与中医学重视文献并无“异曲同工之妙”

开展循证医学的重要一环是搜集和整理证据并进行系统综述。系统综述，是针对某一临床问题系统地搜集全世界所有已发表和未发表的相关临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。

经验医学也并非不重视医学文献，在临床实践中也依据教科书，阅读临床研究的文献和综述。但教科书的编写依据的是专家的意见、病理生理学的原理，而且时间滞后。临床研究的文献质量良莠不齐，不少研究由于方法的不可靠，导致结论的可疑。传统综述由于作者的倾向性、不能全面地搜集文献、不对文献的可靠性进行评价，所以这样从有偏倚的文献基础上得来的结论常常是不完整的，甚至是错误的。所以上述文献可能都不是最佳的证据。这一点也是经验医学与循证医学的重要区别。

有的学者认为中医学十分重视医学文献的收集与整理，并强调历代医著在理论、实践上的指导意义，这和循证医学强调从医学文献所获取的系统信息指导临床决策具有异曲同工之妙。其实中医学重视医学文献的收集整理和强调历代医著的指导意义，这恰恰不是循证医学所强调的，相反是经验医学的模式，是遵循经典著作和名医经验的表现，所以谈不上有异曲同工之妙。

3．循证医学重视终点指标与传统中医学所关心的疗效并不一致

循证医学把病死率、致残率、生存期以及心脑血管系统的重要临床事件如急性心肌梗死、脑卒中等作为主要的结局指标，并十分重视对病人主观感受、功能状态、生存质量和卫生经济分析的评价，而单纯的生物学指标诸如血脂、血糖、血压升高等被视为次要指标或替代指标。而经验医学评价疗效的指标恰恰是那些替代指标。近年来的一些国际公认的大规模多中心RCT结果表明，原先一些对临床替代指标有效的药物对于真正的络点来说反而增加病人的死亡率。

一些学者认为循证医学着重从人体对于干预措施的整体反应去选择临床试验的结局指标，和中医学关于人体生命活动的整体观，其思辩方式几乎一致，认为两者都忽略中间环节/中间指标，关心考察终点指标——即病人的整体疗效。还有的学者强调中医学对生存质量的重视。

其实古代中医对疾病的认识与现代西医比较肯定是肤浅的，对疗的评定只能停留在临床症状（这其实也是替代指标，并非结局指标）的改善上，对疾病缺乏系统观察，对预后本来就认识不足，更谈不上治疗后对病死率、致残率等结局指标的观察了。若说中医对生存质量重视，那是因为只能重视生存质量，因为古人又不懂血压、血脂、血糖之类的替代指标。所以循证医学对终点指标、对生存质量的重视与古代中医学对改善症状的重视根本不是一个层次上的。现代中医在过去的若干年里受西医经验医学的影响，临床研究也去重视那些替代指标，现在可以。拨乱反正”了。而通过“拨乱反正”之后，中医学才可以说是发展到了循证医学阶段。

总之，循证医学开创了医学的新纪元，区别于过去的经验医学。但我们不能仅仅因为一些表面上的相似，就认为中医学与循证医学有内在联系，以为“古已有之”。

中医学目前的发展阶段是经验医学阶段

有的观点认为循证医学与中医学都重视临床实践，这也是它们的相同之处。确实西医学在经验医学阶段是根据病理生理学的推论、教科书、专家意见和个人临床经验来指导临床。而循证医学重视临床实践，因为以动物实验为研究手段的病理生理学结论并不能完全指导临床，一种疗法在动物或理论上的效果并不等于在患者身上的实际效果，实际效果需临床试验证实。而中医学在古代并无动物实验，只有临床，所以也根本谈不上重视不重视。其实中医学的临床实践是以中医学对疾病病因病机的认识、古典医著、老中医经验以及师承、个人临床经验为指导的，显然其目前发展阶段是经验医学，而不是循证医学。

比如中医对泛酸病机的认识，历来就有主寒、主热的两大学术观点。不少医家从五行学说来推导病机。如刘完素说：“吐酸，酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”李东垣说：“酸味者，收气也，西方肺金旺也，寒水乃金之子，子能令母实，故用大咸热之剂泻其子，以辛热为之佐，而泻肺之实，病机作热攻之，误矣。”刘、李二人意截然相反，用五行之理却都能说通，岂不怪哉？还是张景岳说得好，刘完素“所言病机，则由火及金，由金及木，由木及脾，则好为酸，若发微谈理，果可转折如此，则指鹿为马，何患无辞”？一针见血地指出“睢其执以为热，故不得不委曲若此”。

现代医家周冠群认为胃气以下降为顺，在正常情况下不会向上逆动，酸水上逆是由于胃气上逆、上冲而致。按阴阳学说，凡是向上的、亢进的、增多的、有余的属阳证。且《内经》病机十九条也说“诸逆上冲，皆属于火”，因此在辨证中他把泛酸一症作为热证（实热或虚热）处理，泛酸症状愈重，其热愈甚。这也是用中医理论指导临床的例子。

同样，以个人用药经验指导临床实践造成混乱的例子也是不胜枚举。比如川芎的剂量问题。秦伯未先生认为川芎治头痛3g为宜，若用9g，反增头晕欲吐。李寿山反对川芎辛温香窜不可过用之说，用川芎经常至50g以上。陈景河先生用川芎治头痛，量必达30-80g，但对血虚发热或火壅于上者慎用。近来报道重用川芎治头痛的临床研究也有不少。若没有一个正确评判标准，恐怕读书越多越糊涂，治头痛，用川芎到底几克为宜，是每个病人都应重用，还是每个病人都以3g为好？是每个病人用9g都会头晕欲吐，还是部分病人，那么又是哪部分病人呢？

这样的例子还有很多，足以说明中医学目前的发展阶段是经验医学阶段，还不完善。

所以中医学与西医学是相对而言的两个医学体系，循证医学与经验医学是相对而言的两个医学模式或者说是医学发展的两个阶段。实际上中医学作为一种医学体系，和过去的西医学一样，目前的发展阶段是经验医学阶段。

中医学的发展和走向世界必须应用循证医学方法

如前所述，中医学目前的发展阶段是经验医学阶段，医生根据中医学原理和自己的经验看病，因而存在不少弊病。由于各个医生对理论的理解和掌握不尽相同，各自的师承和自己形成的经验不尽相同，因此我们在临床常可见到同一个病人，不同的医生辨证的结果不尽相同，即使辨证结果一致选用的方药却可能不尽相同，因而治疗的效果也不一样。这样的结果即不利于患者，也不利于医生本身的提高，还令医学生的学习无所适从，当然也令中医学无法走出国门得到世界的公认。所以必须借助循证医学的方法，使中医学进入循证医学阶段。

辨证论治是中医学的特点，证的规范化研究和证本质的研究（尤其是前者）应是中医药发展的重要突破口，然而进展不大。如何借助循证医学的方法寻求这方面的突破仍是一大难点，值得深入研究。

中医药临床试验的研究目前还存在大量问题。华西医院的学者们对13种中西医、中医核心杂志近20年所载论文进行逐篇手检，发现属RCTs的论文数量太少，在RCTs论文中绝大多数文章只有“随机”字样而无具体的随机方法和组间基线的可比性。多数论文没有纳入标准和排除标准，部分没有诊断标准及疗效观察指标。不少论文疗程不规范，样本含量小。多数论文缺乏正确的统计方法。由于上述原因使试验结果的前瞻性、随机性、可比性和可信性方面存在严重缺陷。虽然如此，但只要认真学习循证医学、临床流行病学，遵循前瞻性的临床随机对照试验，开展设计严谨、方法科学、结论可靠的临床研究，完全可以取得很大的进步。尤其是开展一些“辨病论治”的RCT，与开展“辨证论治”的RCT相比难度要小，只要严格遵循临床流行病学的方法，一定可以得到认同，有助于中医学的发展和走出国门。

中医学的发展仍须坚持自身的特色

1．中医理论创新并借助循证医学的检验

循证医学属于临床医学的范围，是临床医学的发展方向，但它本身并不能带来医学的创新，只有基础医学才能带来医学的创新。但基础医学上的创新必须通过临床的检验，这就要依靠循证医学的方法。

中医学的发展甚至中医药走出国门走向世界都需要借助循证医学，这是因为中医学临床目前无论是辨证学、病因病机学、治疗学都不规范。几乎可以说，任何一种疾病它的辨证分裂、病因病机、治疗方法都存在分歧。每位学者都有自己的证据，但都拿不出最佳的证据。这就需要依靠循证医学的方法来获得最佳的证据，从而来“整理”和“规范”，虽然这也并非易事。

但是反过来说，循证医学只是帮助中医学发展的若干手段中的一种而已。中医学是具有整体观念、辨证论治等特点的一种独特的医学体系，它的发展创新首先是它理论的发展创新，这就必须坚持自身的特色。在历史上，外感热病领域中温病学说对伤寒学说是理论创新；在当代比如，衰老领域中瘀血致衰学说对虚损学说是理论创新。这些创新就是中医学的新发展，是通过大量临床实践而后的理论创新。这些创新若能经受大量的临床考验，自然就得到承认，在现代则必须经受循证医学方法的考验。

2．辨证论治与“循证论治”相结合的临床模式

“循证论治”是笔者提出的一个概念，是指要遵循当前中医的最佳证据来进行医疗决策。但“循证论治”必须与辨证论治相结合才能获得最佳的治疗效果，笔者认为这是循证医学时代中医临床的诊疗模式。

循证医学是临床医学的新模式，但它并非不重视个人的临床经验，只是在比基础上更强调要采用现有的最好的证据，因为经验毕竟是医学的重要基础，而且循证医学不可能囊括临床医生所面对的所有问题，因为循证医学的证据远远少于实际问题。那么中医临床为什么既要强调“循证论治”，又要结合辨证论治呢？

首先，目前中医临床“循证论治”的证据实在太少，而且这些临床试验的前瞻性、随机性、可比性和可信性方面存在严重缺陷，所以面对这种无证可循的局面，只能按照经验医学辨证论治的方式来看病。

其次，即使以后出现了大批高质量的中医临床RCT，仍然要结合辨证论治。这是由于中医学历来最强调三因制宜、辨证论治、个体化治疗，非常注意病人与病人之间细微的差别，这是中医学的重要特色。目前中医临床试验主要有二种形式：一种是辨病论治，一种是辨证论治（在辨病的基础上）。无论是哪一种证据，临床医生最后都要根据直接面对的每个实际病人进行临床适用性的严格评价。单纯的辨病论治，向来为不少坚持中医特色的中医前辈们所反对，按这样的证据用于每个实际病人，固然可有一定的有效率，但可能不适用于每个病人。辨证论治的临床试验虽说是辨证论治，但由于只是简单地分为四、五种证型，千差万别的病人要纳入其中也是有不少困难的。

“循证论治”与辨证论治相结合就可解决这样的问题。中医看病历来讲究要“知常达变”，既要把握一般规律，又要洞察特殊性，这样的医生是最高明的医生，而病人也就能获得最有针对性的治疗。作为证据的提供者(doer)，要根据临床问题来提供最佳证据，实际上是提供一般规律。作为广大的证据应用者(user)首先根据临床问题去寻找中医临床试验的证据，若找不到证据就只能辨证论治，若找到了证据也就是获得一般规律，然后就要根据具体的病人进行适应性的评价，若病人符合这样的一般规律，那么就可以直接运用；若不符合，就必须按中国传统的诊疗思路进行辨证论治以期获得最有针对性的治疗。所以这个模式，第一步是“循证论治”，若无证可循，或虽有证可循但不适用于病人，就必须辨证论治。

“循证论治”与辨证论治相结合的模式应该进入中医临床教育领域。首先，中医临床医学的教材是根据古代医籍结合现代中医临床研究而写的，虽已对各种学术争鸣进行了折中，但未必符合临床实际。今后应该把那些关于病因病机、辨证论治等的临床研究的证据写进教材。第二，这样的模式对于初学中医者或西学中或国外学者来说也是方便掌握、切实可行的。因为，上述这些人对中医学还比较陌生，要掌握辨证论治的精髓有一定困难，而“循证论治”的模式相对较易接受。第三，按这样的模式进行继续教育。毕业之后，临床工作日久，会发现以往所所学不够用，因而作为一名医生必须终身学习。一方面要不断获取新的证据为“循证论治”服务，另一方面要阅读古代医学著作和老中医临证经验，寻找辨证论治的灵感，为能成为一个“知常达变”的高明医生打下基础。

目前有关循证医学与中医学的探讨颇多，不少文献都认为中医学与循证医学具有一定的共同点或内在联系，同时认为要借助循证医学的方法开展临床研究。笔者以为中医学目前的发展阶段是经验医学阶段，与循证医学并无内在联系；赞同要借助循证医学方法加快中医学的发展，但同时着重就中医学如何坚持自身特色并结合循证医学谈了一己之见，尤其在临床实践方面提出“循证论治”与辨证论治相结合的新模式。这样既能把握一般规律，又能洞察特殊性，努力做到“知常达变”，而使病人获得最有针对性的中医治疗。

（本文摘自《半日临证半日读书》邢斌著，中国中医药出版社版，p-）

长按

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