反思一下中医看病的逻辑思维模型深度思考

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一个魔幻现实主义的春节接近尾声，我除了值班之外，已经准备正常上班了；虽然医生已经上班，依然建议患者医院……本次疫情，中医刷了不少存在感：从香油、苍术到双黄连，从预防方、大咖亲临一线到医疗队进驻疫区参与全程治疗……问题也暴露了不少……我突然想聊一聊中医看病逻辑。本文的要点：1、医院校的教材认定中医学两大特色是：整体观念和辨证论治。个人认为所谓“辨证”是寻找“证据”的过程，可以拆分出许多具体的技术。2、中医诊断与治疗的思维模型是中医学存在的意义，依靠这个思维模型可以让中医面对从未见过的疾病。3、简介一下目前我对这个思维模型的认识。先一个问题：舌边有齿痕一定是脾虚吗？初学中医的回答一般是：是！许多只看养生堂一类中医“普及”节目的人，都仅仅会这样思考，这无非是人云亦云罢了。再进一步，对中医比较了解的人会知道“不完全是”，还可能有其他情况，比如“气虚”、“阳虚”也可能有齿痕舌的情况。再进一步，“齿痕舌”产生的条件是什么？导致这些条件的“原因”都可能导致“齿痕舌”这个现象，并不限于“气虚”、“阳虚”或者是“脾虚”。以我目前对齿痕舌的了解，产生齿痕的条件主要有：1、舌体较大到会抵住牙齿内侧；2、舌的边缘较脆弱，可以出现压痕；3、一些局部的失衡状况，比如假牙或牙齿矫形造成局部压痕或者舌头在口腔内位置异常。脾主运化津液，脾虚则水液容易在身体末端停留，舌头也算是末端曲折之处，故脾运化功能下降则舌大而被牙压出齿痕。“气虚”或“阳虚”等可以引发局部水液停留的状态同理，还有一种情况就是瘀血阻滞经络导致舌体的体液回流不畅，也会让舌体变大……另一种目前常见的情况是舌头所在的“基座”发生了位移，导致舌头在口腔内的位置发生了相对变化——许多人不理解这种情况，觉得“我又没受过伤”怎么会舌头的位置有问题？经常看我推文的朋友会理解：颈椎偏斜、颈前肌肉的紧张或者高低肩导致的左右、前后、内外不对称都可能导致舌头在口腔内的位置发生相对的位移，虽然很小而且许多时候没有什么明显的症状，但是确实可能发生。讲这么多的原因是在说：中医诊病“辨证”时，舌象有可能是假的，所以中国古代很少搞很精确的“全息”，大致位置差不多就可以了。舌头上的五脏对应，一般就是左升右降（左肝右肺）、前心后肾、中央脾胃——想要继续看具体的问题，则要把舌头放在身体的整体当中考察。中医注重多维度思考！还是“舌有齿痕”这个症状，到底是“气虚”、“阳虚”还是“脾虚”？此时只要再问一下其他情况就可以，如果兼有吸收功能差，但没有明显的畏寒、自汗之类的情况，病人可能就是单纯的“脾虚”而已。当然，这种单纯的“脾虚”仅仅存在想象当中，临床所见的情况大多比这要复杂。在通行的《中医内科学》或者《中医诊断学》教材当中，辨证部分大多是：“症状+舌象+脉象（寸口脉）=辨证”的模式，这个模式当中辨证主要依靠的还是症状，因为舌象还算相对客观，脉象则显虚无缥缈……舌象当中舌苔薄厚基本没有争议，舌色就可能有争议，这还仅仅是单纯“描述”舌象，如果再来解读舌象的意义，舌象也可能“一人一个样”。寸口脉的脉象本来就是“心中了了，指下难明”的不可名状，所以依据现行的辨证套路几乎每个人都不会一样。这也是中医经常为外人所诟病的地方，为什么同样一个人你们中医内部的认识都无法统一？许多初学中医的人也大多听说过这种故事：某甲病入膏肓群医束手，历多位医生诊治病情未见好转，家属请来某明医，医生依据一个很特别的症状——比如是“口渴，渴喜热饮”——力排众议用某方来治疗，病人病情好转（可参考郝万山老师讲宋孝志治白血病发热案）。中医明医的特点是：1、不必与其他医生达成共识；2、观察入微；3、有自己的思维体系。现代医学很讲“共识”，根据循证医学的证据分级对某病没有足够的循证证据时，专家共识就是该疾病诊治的依据和建议。中医则不然似乎很讲究“无与众谋”，凡是自己觉得ok就好，虽然有会诊但从来不预期达成共识。联系到这几天的情况就是——中医似乎更为担心受到“乌合之众”的干扰，人在无法做决定时更倾向于“随大流”即跟随绝大多数人的决定，即便这种决定是荒谬的。中医也并非没有会诊，中医会诊更多地基于“行业认证”——某一个中医群体之间的达成“共识”之后才可能相互讨论交流，不然的话中医内部的“学术交流”也是鸡同鸭讲。不仅这次疫情的“辨证”许多中医直接“无视”，北京等地的中医行政机构搞过的“临床路径”也基本一向是废纸，素来都是被人diss得体无完肤。疫情通报早期有许多细心的人觉得两位亲临一线的大咖在辨证方面有矛盾，一个认为是“寒”一个认为是“热”，连寒热都不统一。另有大咖未去一线，但根据舌苔和病情（症状）推测觉得“舌苔与症状不匹配”也对病情发表了自己的观点，这位大咖认为：“燥”与“湿”都存在……在穿隔离衣的情况下，诊脉很有难度甚至几乎不可能，仅仅只能看舌象——而且各位大咖所见到的病人都是经过西医干预的，比如大量输液。这本身会对舌象产生干扰，大咖在当地待的时间有限，虽然集中看诊但看到的无疑仅仅是一部分病人，难免对疾病的认知有偏差。在《中医诊断学》或者《黄帝内经》当中，观察人体有许多维度：望——面、舌、眼、耳、口唇、身形……闻——听声音、闻气味……问——问症状（以十问歌为代表）……切——切诊寸口脉、切经络腧穴、腹诊以及三部九侯分经诊脉法……之所以设置如此多的维度是因为，医疗这种活动并不是要等“完全明白”之后才动手，绝大多数情况下是“仅仅搞清了一部分”就要先做一个决策。03年非典时钟南山答记者问时曾经说：“我不知道它（非典病毒）是什么，但我很清楚它不是什么……”无论中医还是西医，即便检查再仔细、化验再多依然难免“盲人摸象”困局，现代医学依靠统计学描述的数学模型来进行决策。中医则依靠对人体的多维观察，把人体放置在自然环境当中考虑病情变化——许多人觉得“盲人摸象”必定是片面的，其实不然~假如盲人可以全面地触摸大象身体的各个部位，自然会在脑中形成“大象”的基本外形。此时单从“外形而论”盲人的认知已经很接近真实了。思维模型是大脑当中的决策工具。中医思维更多的依靠这些思维模型，现代医学也有思维模型但要简单许多——比如循证医学、功能医学，都是常见的思维模型而已，“思维模型”是医生的决策过程，现代医学的思维模型与许多国家的法律一样仅仅是要求“过程科学”；中医思维更像中国人过马路，凭感觉评估结果但无疑更有效率。这才有“中医让人稀里糊涂地活，西医让人明明白白死”……中医常用的思维模型有：1、X、Y、Z轴定位模型——要想在图中的立方体内寻找一点，不必打开立方体，只要知道此点在X、Y、Z轴上的定位即可。这个模型很好地解释了为什么同一个病人，不同中医辨证的结果不同。在这种X、Y、Z标识模型当中，即便同一个点描述的方法也有XYZ顺序的不同。人体则远比X、Y、Z更为复杂，标识方法也更多——前文所列举的各种“望、闻、问、切”方法提供了多个观察维度，许多病症仅仅需要几个维度就可以确定情况。在当今社会，绝大部分中医应对的是慢性或相对简单的病症，或即便应对危急重症也有现代医学检查和治疗托底（或提供重要参考），此时往往只需要看“症状+舌+寸口脉”就可以了。对于复杂的情况或者从没见过的疾病，就需要相对全面地收集病人信息，从尽可能多的维度观察和检查病人，才能掌握病人体内的状况。此时分经候脉、腹诊、面诊、尺肤诊、耳诊等等就显得十分必要了，也不会有“舌、脉与症状不符”的困惑了。单从寸口脉和舌象观察人体角度过于单一且模糊，“有诸内固然会形诸外”但不一定形之于舌脉象……2、电话、电灯模型——这个模型在《黄龙祥看针灸》当中提出过，就是我们在用手机时，不必搞清楚手机的内部结构和工作原理，只要知道操作方法就行了。朱正奇老师描述这种思维模型为“未睹其疾，恶知其原”——就是不必知道病因，只要知道治疗方法就可以了。这种观点乍听起来很不可思议，在《内经》之类的著作当中实际是存在的。看先秦和汉唐之类的中医书籍，无论是针灸著作还是方书，很少像明清时期的书一样讲“辨证论治”的原理，更多的是讲述症状和服药、用针之后的变化。这就如同打电话拨号一样，“拨号-呼叫-接通”或者“拨错号-呼叫-接不通或接错线”是一个相互纠错的过程。对于针灸、推拿这类治疗技术而言是“诊治一体”的，《内经》当中的调气针法明确以脉象改变为指标。推拿或者针刺，也可以以腧穴的感觉变化为评价治疗的指标。相比弄清“身体内到底发生了什么？”而言，知道如何“输入”才能让身体“正常输出”的这个“关系”更为重要。中医学无疑更为重视这种“关系”，对于中药汤液治疗，也应该是先“多维度望闻问切——出方——服药——多维度望闻问切”的过程来评价疗效，这其中又以“望诊”和“切诊”最为关键，这两种是相对客观的“查体”。对体征的检查远比单纯的言语问诊要客观，因为语言本就难于描述，问诊双方在交流时对问题的内容理解本身就会有偏差。中医师之间的差别就是对“多维度望闻问切”这种多角度观察人体之后，复原于脑海中的“关系”的掌握程度的区别。依然用“盲人摸象”来举例，摸不同的部位足够多盲人脑海中的“大象”的外形也会逐渐清晰，但能不能进一步思考：大象有蹄无爪所以它是食草动物，大象肚子会动所以它可以呼吸……这些都是需要进一步思考才能得出的结论。中医学当中阴阳五行、六经六气、三焦、卫气营血等等都是应对不同病症的思维模型。思维模型是帮助思考的工具，而非事实！只要这个通过工具找到了那个X、Y、Z标注的点，X、Y、Z就失去了存在的意义。看中医不必纠结于“气虚”、“肝郁”、“阳虚”之类的名词，因为这些都是“指月的手指头”，看病的目的是解决病痛，病痛才是月亮！思维模型是现实在脑海中的抽象而非现实，所以中医在面对从未遇到的状况时也可以及时反映。缺陷是思维模型毕竟不是现实，必须要在脑海中还原现实，必须认识到这种还原可能和现实有差距！许多仅会纸上谈兵的“民间中医”和“中医脑残粉”仅仅会堆砌名词的刻舟求剑，根本不会“还原现实”更遑论意识到“还原现实”与现实的差距了。3、“整体观念”模型。——整体观念按照通行教材的说法是：人体是一个有机的整体，人与自然是一个整体。这个模型在“传统中医”当中是依据“五运六气”这种工具来测算，准确度则众说纷纭；另外的办法是坐门诊的大夫自己总结，我遇到许多大夫都是“自己总结”。“今年这个感冒跟去年不一样了……”，“今年这个感冒感觉比往年难治……”又或者“今年这个感冒好几个，症状是XX、XX还有XX……”，如果一个有临床经验的大夫一个季节内接触大量相同的病人，他自己是会总结一些规律的。这是单纯从经验或感觉（也可以称直觉）的判断方法，中医与西医不同：西医强调客观的外部评价，中医更多依靠自身感觉——无论是病人的感觉还是医生的感觉。单纯评感觉又容易主观“我执”，于是出现了夜郎自大的“民间中医”和“中医脑残粉”俩个物种。唯有中庸才是中医！上次发文之后有两个人来评论“雷神山、火神山”的问题及我个人回复：第一个留言已经被留言的人删除了，第二个目前貌似还在。一知半解往往比无知更可怕！远有义和拳、红灯照和法〇功近有大师王林，慈禧与所谓“专家、教授、明星”都成了忠实的拥趸，不过皇帝的新衣罢了，求佛要上西天雷音寺，到小雷音寺一字之差谬以千里了……雷神、火神克肺金，为啥不是肺炎越治越坏呢？咒语除了考虑五行意义上的生克之外，还要考虑读音呐……情况越复杂越需要深度思考，面对不明情况，需要冷静地多维度观察。最后留一个思考题：春节假期我在家里蹲，发现皮带变长了，我是真的瘦了么？……屈指描太极

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