医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎的管
医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎的管理：年美国传染病学会及美国胸科学会临床实践指南全文（2）
重症行者翻译组
译者：刘树元，杨梅，李倩，白静，蓝雨，姚雯，梁艳，黄剑林，郭丰，梁宇鹏，刘芙蓉，尚莉莉
审校：刘晔
导言
尽管目前我们对病因和预防的认识在不断进步,但HAP和VAP仍是住院过程中常见的并发症。医院获得性感染(HAIs)中是最常见的。据一项多点调查统计，两者占所有HAIs的22%[4]。虽然来自国家医院报告数据显示VAP的发生率已有所降低[5，6]，但是最近一个随机选取的国内样本公布的数据显示约10%的机械通气患者被诊断为VAP，且过去十年中这个比率没有下降[7]。
这些感染对患者的预后产生了重要的负面影响。虽然VAP相关的全因死亡率在20%—50%范围内，但VAP的直接死亡率仍存在争议。最近一项有关VAP预防的随机研究的荟萃分析评估，VAP的归因死亡率在13%[8]。然而，对于VAP相关的巨大资源投入及住院时间延长则没有什么争议。最近的两项研究估计，与条件相似的无VAP的患者相比，VAP患者的机械通气时间延长了7.6至11.5天，住院时间延长了11.5至13.1天[9，10]。每位患者与VAP相关的额外费用估计大约在美元[10]。
即使是我们通常认为没有VAP严重的HAP，其严重并发症的发生率也有50%[11]，包括呼吸衰竭、胸腔积液、感染性休克、肾功能衰竭及脓胸。特别是在重症监护病房（ICU）内发展为HAP的患者，其死亡率接近VAP的患者[11，12]。
美国胸科学会（ATS）/美国传染病学会（IDSA）最近一次于年发表的HAP/VAP指南[1]为HCAP、HAP及VAP的预防、诊断和治疗提供了循证建议。年以来，新的研究已经为这些疾病的诊断和治疗提供了新的见解。并且，从发表这些指南的这11年里，循证指南的方法学得到了发展。由此，ATS与IDSA合作就HAP和VAP指南的诊断和治疗进行了更新。
范围和目的本文的目的是为非免疫抑制的HAP/VAP患者提供诊断和管理最有效的循证指导。有机会性肺部感染风险的免疫抑制患者代表一个特殊的群体，通常需要另外的方法进行诊断和治疗。虽然这些指南中的很多概念适用于免疫抑制患者，但指南的推荐意见并非专为这些患者而制定。这些指南的目标读者为看护存在HAP和VAP风险患者的医护专业人员，包括传染病、肺部疾病、重症医学专家和外科医师、麻醉医师、医院医生（hospitalist）以及其他任何临床医生以及院内肺部感染住院患者的看护者。本文也可作为制定和执行适应本地情况的指南的基础。
为了明确当前指南的范围，专家组考虑了自上已版版ATS/IDSA指南发表以来是否有能够改变推荐的新数据出现。我们还考虑了利用其它机构推出的更新的指南以避免不必要的冗余。基于这些考虑，专家组同意，由美国医疗保健及流行病学会（SHEA）最初于年发表[13]、于年更新[14]的VAP预防指南中已经存在相关的指导意见，因此，目前的指南无需包含预防方面的建议。由于年版指南发表以来出现了新的重要证据，专家组从一开始就同意对HCAP，HAP及VAP诊断和治疗的建议需要进行更新。
医疗保健相关性肺炎（HCAP）
在年版指南中指出HAP/VAP包含HCAP概念的理由在于大家认为HCAP患者与医疗机构密切接触而存在较高的多重耐药菌感染的风险。因此，考虑到患者接触医疗机构和认为多重耐药菌高危这两点，这些患者的指导意见被归入了HAP/VAP指南里。然而随后的几年中，在HAP/VAP建议中包含HCAP的这两个理由都已遭到质疑。越来越多的证据表明，在越来越多的研究中，许多被定义HCAP的患者并不存在多重耐药菌感染的高风险[15-19]，并且，虽然和医疗机构的接触是一个多重耐药菌感染的危险因素，但对多重耐药的风险而言，患者本身的特点也是一个重要的独立决定因素[15-17]。即使HCAP被认为是一个独立的临床疾病，人们也认为它可以包含到即将发布的CAP指南里，因为HCAP患者像CAP一样，经常来自于社区并且最初在急诊科进行治疗。最后，根据HCAP患者近来的相关资料，专家组预计，对于在发展为肺炎的社区患者中覆盖多重耐药菌的建议可能会以明确的MDR感染危险因素为基础,而不仅仅根据患者以前是否与医疗机构接触。由于这些原因，专家组一致决定HCAP不应包括在HAP/VAP指南里。
定义
专家组一致认为，HAP/VAP的定义正如年版指南中所描述的，是被临床应用并普遍接受的；因此未作修改。在版指南中肺炎的定义为，存在“新出现的肺部浸润+证实浸润为感染源的临床证据，包括新出现的发热、脓痰、白细胞增多及氧和下降。”尽管如此，专家组认为并不存在诊断HAP/VAP的金标准。此外，在版指南及本次更新中，HAP被定义为患者入院时并未处于潜伏期的、入院48小时后或更久发生的肺炎。VAP定义为气管插管48小时后发生的肺炎。
大量有关这个问题的文献由于对HAP这一术语使用不一致变得复杂：一些对HAP医院内发生的肺炎，而另一些则从HAP中排除了VAP。本文中，“HAP”指的是与机械通气无关的肺炎。因此，HAP及VAP患者属于两个不同的群体。应用这一定义，可以避免使用“非机械通气相关HAP”这样累赘的术语，偶然情况下为了明确可有例外（例如章节标题或主要表格）。
我们注意到，美国疾病控制和预防中心引入“呼吸机相关事件”这一新的名词（包括与呼吸机相关的各种状况及与感染有关的呼吸机相关并发症）作为潜在的标准以评估提供给机械通气患者的医疗护理质量[20]。虽然这些事件的监测对于评估质量的趋势及质量的标准制定来说可能是有用的概念，但这些定义是为在整体人口水平的监督和质量改进制定的，而不是为了帮助在床旁诊断和治疗。因此，专家组没有为了指南去考虑这些定义。
方法学
指南专家组的组成
IDSA和ATS各选一名共同主席领导指南专家组。Dr.AndreKalil当选为IDSA的代表，Dr.MarkMetersky当选为ATS的代表。整个专家组共由18个学科专家组成，其中包括传染病学、呼吸病医学、危重病医学、检验医学、微生物学和药理学专家以及一位指南方法学家。另外两个学会，危重病医学会（SCCM）和SHEA也提供了具备HAP和/VAP专业知识的代表。指南方法学专家，Dr.JanBrozek，负责督导指南的所有方法学。Ms.PeggyCruse，MLIS，和Ms.ShandraL.Knight，MS，作为图书馆学家负责所有科学证据的系统识别相关的议题及所有PICO（患者/群体[P]，干预/指示[I]，比较/控制[C]，结果[O]）问题。Ms.JenniferJ.Padberg，MPH，Ms.JudyCorn，和Mr.JohnHarmon负责专家组的所有行政和后勤问题。Mr.ShaneMcDermott和Ms.JenniferJ.PadbergMPH负责所有利益冲突（COI）的问题。
潜在的利益冲突的信息披露和管理
所有预期将进入专家组的成员都要公开全部实际的、潜在的或者自认为的COI。根据所披露的信息将专家分为完全参与、同意参与但需回避指南制定时的某些问题，或取消参与资格。在整个指南的制定过程中，共同主席都必须无任何经济上的COI。因此，他们在整个过程中避免与任何有与肺炎相关的研发中的或已上市的产品和药品及医疗器械公司接触。此外，在整个过程中，所有的专家组成员都不得参与任何营销活动（即讲座或由与指南的主体利益相关的药物或设备公司直接资助的咨询委员会）。专家们在参加任何新的可能被视为存在潜在利益关系的活动前需要向ATS、IDSA和主席披露。由学会的工作人员及会员根据学会的COI规则来确定这一活动是否可以允许参加。对于具体的PICO问题的专家的分配，要使COI的顾虑尽可能的小。每次会议开始时，无论是面对面还是电话会议，专家组成员都需要披露所有新的潜在COI或先前与讨论的专题相关的COI。
临床问题和证据审核
联合主席起草了本指南相关的临床问题的最初清单，然后提交给整个专家组进行评审和讨论。委员会通过网上投票对所提交的议题确定优先顺序之后，最终的需要处理的临床问题汇总由整个委员会确认通过。所有感兴趣的结局指标为事先确定，并由指南委员会明确评定它们对决策的重要性。每个临床问题都分配给两名小组成员。
两位专业的健康科学的文献管理专家（S.L.K和P.C）设计了文献检索以解决所有临床问题（见全部检索细节的补充材料[21]）。检索仅限于对成人进行、且用英语发表或包含英文摘要的研究。没有发布年限的限制。在年和年进行了最初的文献检索，随后于年7月更新。如果文献的内容切中指南的问题，直至年11月发表的研究都可包括在内。根据需要，为了补充电子检索，小组成员联系了专家并且手工检索期刊、会议记录、参考文献列表，以及监管机构网站查找相关文献。使用预先定义的纳入和排除标准对所有已确定引文的标题和摘要进行筛选，对所有可能相关的引文进行全文审查。
文献检索的结果由小组成员进行全面审核，随后对相关文章进行了筛选和评估。一旦文章被选中，小组成员会同共同主席及方法学家一起判断定性和/或定量分析是否合适。小组成员不需要根据最后的一个搜索结果更新他们最近进行荟萃分析，除非这样做有导致某个建议的强度或方向发生变化的可能。
为了评估证据的可信度，小组成员应用GRADE方法对每个问题的论据进行总结[2]。全体委员会成员对证据的总结进行了讨论、审查和适当的编辑。对于不同的PICO问题，某个特定结果的价值和偏好可能具有较高或较低的地位；这种差异的发生是因为价值是在所有与每个PICO问题相关的其他结果的范围内评估的。分析完成以后，小组成员向整个专家组提交他们的数据和结果，进行推荐意见的酝酿和起草。文献检索策略、证据表格、证据资料和其他数据，包括荟萃分析结果可见补充材料[21]。
临床推荐意见的制定
根据GRADE方法，所有的推荐意见都被标记为“强”或“弱”。“我们推荐”表示强建议，“我们建议”表示弱建议。表1为患者、临床医师和健康政策制定者提供了强和弱建议的解释。虽然可以说需要对本指南中几乎所有的主题不断地进行研究，推荐意见中提及的“研究的需要”是被专家组认为非常急迫的需要。很多推荐意见缺乏高质量的证据。强推荐有时候是由低质量证据产生的，尽管是低质量的证据，但小组成员认为大多数人都会愿意选择被推荐的行为，并且大多数充分了解相关领域的临床医师都会同意这些推荐意见。小组的所有成员都参与指南的准备并确认通过最终的推荐意见。从外部同行审议者那里也获得了反馈。SCCM和SHEA审阅并且支持本指南。IDSA标准和指南标准委员会、IDSA董事会和ATS董事会在指南发布前审议并批准通过指南。
关于VAP和HAP抗生素耐药性的危险因素
由于考虑到这一指南涉及的许多临床问题中，抗生素耐药性问题为其根本问题。为了更好地了解VAP和HAP多重耐药菌（MDR）的危险因素，我们进行了一系列的系统综述和meta分析。在这些meta分析中，我们研究分析了一些常见的MDR相关危险因素，以及其它一些特殊种类微生物。调查结果没有得出任何具体的建议，而是为专家组成员作出的一些治疗建议提供了指导。如果研究某个危险因素的文献不止一篇，则应用随机效应模型进行汇总的估计以及置信区间（CIs）。
由MDR所致的VAP的危险因素
几项研究涉及了MDRVAP的危险因素（表2）。总体来说，在文献搜索过程中确认了54项研究，39项因为重复发表（n=1）、缺乏参照（n=34）或者非临床
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