中医临床路径发展现状及对策研究

临床路径管理是我国深化医药卫生医院综合改革的重点任务，是国家卫生健康委员会“改善医疗服务行动计划（-）”医院建立的五项基本工作制度之一。国家中医药管理局于年发布了涉及22个专业95个病种的中医临床路径合订本，年又下发《中医临床路径试点工作实施方案》，要求探索建立适合中医药的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为全国范围内推广积累经验并提供实践依据。

一、中医临床路径发展现状

年起，医院的相关专家即开展了有关构建中医临床路径的讨论，认为通过辨证与辨病结合，明确治则治法，发挥中医特色疗法和护理方法等途径，可以将中医临床路径工作广泛开展。截止到年医院共有18个专科、个病种开展了临床路径管理，形成可推广的临床路径11个，年度入径率为60.39%，完成率为48.53%，变异率均值为80.12%。

年底，北京市中医管理局委托北京市临床路径与诊疗规范质控中心对全市55家二级和三级中医中西医结合医疗机构进行了专科病种临床路径管理执行情况调查，共有20家二级和29家三级医疗机构反馈了调查表。统计结果为：二级医疗机构平均开展临床路径的病种数为6.8个，符合入径标准的病人入路径比例为51.1%，完成路径比例为59.5%，使用电子病历7家，比例为36.8%；三级医疗机构平均开展临床路径的病种数为29.8个，符合入径标准的病人入路径比例为69.39%，完成路径比例为80.6%，使用电子病历14家，比例为48.28%。其中，二级医疗机构均没有达到临床路径入径率70%以上的标准，三级医疗机构达到住院病人入径率50%标准的只有2家且尚达不到54%。在对各医疗机构进行实地飞行检查过程中，医院还存在临床路径管理文件缺失，未按时开展科内临床路径分析总结会，未将最新版诊疗方案和临床路径到管理部门备案，临床路径完成工作未纳入考核指标，未进行全员临床路径工作培训，临床路径表单填写不完整，表单归档不充分、不及时，没有记录变异原因和分析，诊疗方案和临床路径编写片面化等情况。

二、中国临床路径存在问题与对策

（一）纯中医临床路径使用和推广困难

医院，纯中药治疗的病人很少，尤其对于住院病人，不使用西医治疗方法是不现实的。根据《中医病历书写规范》要求，中医病历中必须包含符合ICD-10标准的西医诊断名称，而且在将要落实的DRGs付费系统中，疾病诊断的标准是ICD-10，所以，在中医临床路径编纂时可以以西医诊断为基础，以中医诊疗和护理方法为主干，同时充分考虑相关疾病的西医诊疗指南内容，形成中西医结合的临床路径。这不是放弃中医特色的做法，而是为了更好地适应DRGs付费工作。为了突出中医特色，笔者认为仅是在西医路径中加入中医内容，用中医治疗的费用占比、中医疗法的使用率等比率来衡量临床路径的中医特色是片面的，因为中医诊疗的特色不是单纯“使用中药”这么简单，而是要切实通过临床路径的执行形成标准化流程，结合循证医学方法，突出中医药诊疗“简、便、验、廉”的特点，证明中西医结合治疗的疗效、费用和住院时间等考核指标优于纯西医治疗，这样在应对医保DRGs付费系统时也可以拥有话语权。

（二）中医辨证分型缺乏客观性

中医的辨证分型是接诊医师通过综合运用自己的中医诊断相关理论而得出的主观性很高的结果。根据有关专家的总结研究，中医临床中的思维过程分别被概括为“症状、体征→证候要素、证候要素靶位→证候”和“证候→证素→证名”。将2位专家的理论进行对比、总结后，中医临床思维的过程可以概述为“症状→证候要素及靶位（证素）→证候”，所以使用“症状”这个内涵最小的独立客观的临床依据来代替已经过“降维升阶”“分析判断”的带有个人经验色彩的证候诊断，笔者认为更加可行。临床中，症状的记录不可能详尽，抓住典型症状，使其成为关键的有指导意义的节点。当然，这些都是根据每位医家的经验总结而来，每位医家

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