热点新冠疫情防控下,高血压管理的探讨
作者：医院高血压科刘敏樊彩妮孙小淋赵小建；研究生：张晓营张丽娟
年12月我国武汉爆发了新型冠状病毒引发的肺炎，研究发现该病毒入侵肺泡上皮细胞是通过血管紧张素转换酶2（ACE2）发生作用，而ACE2位于的肾素血管紧张素系统（RAAS）是血压调节和高血压导致心脑疾病重要的作用环节。
同时有报道显示病毒感染死亡病例中合并有高血压比例达60.9%，因此关于新型冠状病毒与高血压以及患者药物治疗选择等方面的问题，成为中外专家讨论的焦点，今天我们团队也参与此话题展开谈论。
命名首先我们了解一下这个病毒的名字，年1月我国将武汉发现的新型病毒命名为新型冠状病毒，年2月，WHO对中国发现的新病毒给予了二次命名，为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2），命名冠状病毒感染所导致的疾病为COVID-19。
SARS-CoV-2病原学特点下面我们初步了解一下这个病毒，SARS-CoV-2属于β属冠状病毒，有包膜，直径60-nm；基因特征与SARS-CoV约有80%同源性，而与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上；在分类学中，其与SARS-CoV是同一个独立物种,而不是从年的SARS冠状病毒演化而来。
SARS-CoV-2结构中有很多类似冠冕上的凸起的像火柴一样的棍棍，叫做“棒状糖蛋白”（Spik蛋白），学名S刺突蛋白，它的功能是识别并结合宿主细胞表面受体，其中碳端RBD结构域直接与宿主受体相互作用。研究显示对比SARS冠状病毒，两者S蛋白RBD结构域具有较高同源性，提示二者可能具有相同的宿主受体人ACE2蛋白。
ACE2在血压调节及肺功能中的作用要了解ACE2，先认识一下它所属的RAAS系统。RAAS（Rnin-Angiotnsin-AldostronSystm）是心血管系统中最为重要的调节系统由ACE-AngII-AT1轴经典途经和ACE2/Ang1-7/Mas轴非经典途经组成（图1）。
图1RAAS在血压调节及肺功能中的作用
首先由肾脏近球细胞产生的肾素作用于血管紧张素原（肝脏合成）生成血管紧张素Ⅰ（Ang1），Ang1在肺泡与肾脏上皮细胞表面的血管紧张素转换酶（ACE）的作用下生成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），作用于血管紧张素受体1（AT1）发挥其升压、促凋亡、促增殖等作用，AT1受体可促进肺部纤维化，促炎症增生等作用，ACE还能促进缓激肽系统通过BK1受体促进肺炎症因子的释放，放大肺部炎症和损伤，加重肺损害。简单理解为ACE-AngII-AT1轴的心血管损伤和肺炎症发生肺纤维化的作用。
血管紧张素转化酶2（ACE2）是RASS的强力负调节因子,ACE2可将AngI和AngII分别降解为Ang1-9和Ang1-7，后者通过Mas受体发挥抑制RAAS的作用，同时对抗肺部纤维化，抗肺泡上皮细胞凋亡的作用。可简单理解为ACE2/Ang1-7/Mas轴的心血管和肺的保护作用。
SARS-CoV-2侵入人体，与呼吸道上皮细胞表面的受体ACE2相互结合，使人体的ACE2表达明显下调，经典的RAAS调节途径被激活，并加重了肺损伤。
新疫情下的血管管理的常见问题如何在新疫情下继续管理好自己的血压，是高血压患者非常关心的问题。其实关于COVID-19与高血压之间的关系，国内外同行的认识目前还存在较大争议，我们团队就这个问题也做了相关文献回顾。我们用循证医学证据来探讨一下一些常见问题：
高血压患者是否为SARS-CoV-2的易感人群呢？新冠肺炎爆发以来的早期临床流行病学资料显示：新冠肺炎死亡病例中合并高血压的患者比例很高，那么是否说明高血压患者容易感染SARS-CoV-2，我们检索了有关新冠病人和血压或者高血压的相关文献资料如下：
1、.1.24lanct对41例患者的基本临床特征进行分析显示，患者中合并高血压这种基础疾病的比例为15%。
2、.2.7中国医学杂志对例患者进行分析，显示，合并高血压比例为9.5%。
3、.2.7JMMA对例患者分析，合并高血压比例为31.2%。
4、.2.9钟南山院士对例患者进行分析，合并高血压比例为14.9%，重症23.7%，轻症13.3%，有统计学意义。
从以上数据我们可以推断出以下结论：
COVID-19合并高血压的患者的比例约16%，不高于我国一般人群的高血压患病率，没有充足证据说明高血压患者对-nCoV易感；
\uCOVID-19重症或者死亡患者中合并高血压的比例较轻症明显升高，可能与该组患者中老年比例较高有关，而高血压的发病率本身就是随着年龄增加而升高的。
高血压患者服药ACEI（普利类）/ARB（沙坦类）降压药是否容易患COVID-19？ACEI/ARB可能会上调组织中ACE2mRNA的表达、增强ACE2的活性，那么高血压患者服用这两类药物是否会增加病毒感染机会？或加重病情？
1、北美曾开展一项Ⅱ期临床研究，对10例确诊的ARDS患者应用人重组ACE2注射治疗后，发现AngⅡ水平快速下降，Ang1-7水平也得到回升，初步显示在人体补充ACE2能够重塑肺部ACE2/ACE平衡，对治疗急性肺损伤具有良好的安全性和可行性。
2、年《英国医学杂志（BMJ）》的一篇mta分析结果显示：与对照组相比，接受ACE抑制剂治疗者罹患肺炎的风险降低34%，亚裔患者的肺炎风险降低达57%，同时接受ACE抑制剂治疗者的肺炎相关死亡风险显著降低27%；合并脑卒中、或心力衰竭、或慢性肾病者，接受ACE抑制剂治疗者罹患肺炎的风险均显著降低；而接受ARB治疗者的肺炎风险降低不显著，但肺炎相关死亡率呈明显降低趋势。
3、另外2篇文献显示长期服用亲脂性的培哚普利能够显著降低合并卒中高血压患者肺炎风险，也能显著降低老年高血压患者人肺炎风险。
从以上数据并没有发现ACEI/ARB治疗高血压患者出现肺炎症风险的增加，服用ACEI或ARB并不一定增加冠状病毒感染机会或加重病情,相反可能起到保护作用。
COVID-19合并高血压患者还能否用ACEI或ARB控制血压？关于这个问题争议更大，有学者提出，ACEI或ARB上调ACE2mRNA水平表达，会有利于病毒的感染与复制，因此应该停用此类降压药物。另一方面有理论显示：患者肾素-血管紧张素系统失衡是由-nCoV引起的，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)平衡RAS可用于-nCoV感染患者，最医院刘磊教授等做的《新型冠状病毒（-nCoV）感染患者肺损伤相关的临床及生化指标研究》数据表明，-nCoV感染患者血浆中血管紧张素II水平显著升高，与病毒载量和肺损伤呈线性相关。提示ACEI或者ARB可能用于治疗新冠肺炎患者以减少病毒负荷量和肺损伤。
应该来说，RAAS是个拥有复杂的瀑布体系和强大自身调节网络的庞大家系，人们的对RAAS的认识还十分有限。本团队非常赞同一句话：重点不仅在于理论上的探讨，更需要临床实践结果。
新疫情下血压管理推荐鉴于目前相关的临床研究结果较少，我们团队建议高血压患者在新疫情下降压治疗方案如下：
1、在SARS-CoV2疫情下，应鼓励患者做好个人防护的同时，开展家庭血压监测，坚持低盐饮食/适当运动等良好的生活方式。
2、未感染SARS-CoV2时，按非疫情时的治疗原则。
3、SARS-CoV2疑似感染者或感染者：应根据血压情况确定药物治疗，无ACEI/ARB服药禁忌。
4、SARS-CoV2所致重症肺炎：根据患者血流动力学等综合因素考虑降压治疗方案，药物选择时，鉴于目前治疗上的争议，可暂不首选RASI。
5、在SARS-CoV2感染疫情爆发的特殊时期，临床医师要特别
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