经典案例脆性糖尿病

患者女性32岁，于10年前因受凉后出现恶心、呕吐、医院就诊，化验血糖26.3mmol/L，尿酮体4+，尿糖4+。入院后化验胰岛细胞抗体和胰岛素自身抗体均为阳性。诊断为糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病。予胰岛素持续皮下输注以及补液等治疗后，病情逐渐稳定。后改为胰岛素皮下注射治疗，治疗方案为诺和灵R12U、10U、10U三餐前皮下注射，诺和灵N10U睡前皮下注射，经治疗后血糖控制尚可，空腹和餐前6-8mmol/L，餐后2h8-10mmol/L之间，后出院。患者出院后3年内，基本能够按照医生要求进行饮食控制和锻炼，血糖控制尚可，低血糖发生频率较低（1-2次/周）。近3年来，患者饮食和运动遵从医嘱的依从性变差，食欲降低、进食不规律、腹胀明显，常自行遗漏注射胰岛素。血糖控制渐差，波动幅度增加，有频繁低血糖发生（1-2次/日）。医院住院治疗，反复进行胰岛素剂量调整，血糖均未达到稳定控制。患者逐渐产生自暴自弃心理，情绪极不稳定，治疗不配合。

家族史：既往体健，无糖尿病家族史。

体格检查

查体

身高cm,体重50kg，BP/70mmHg，脉搏85次/分。体型偏瘦，营养不良。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。心率85次/分，听诊无异常。腹部查体未见异常。双下肢皮肤见散在色素沉着，无凹陷性水肿。

辅助检查

（1）血清C肽:空腹0.5ng/mL，餐后2小时0.5ng/mL。HbA1c10.4%。

（2）肝肾功能、血脂、电解质检查均正常。尿白蛋白65ug/min。

（3）眼底检查散在血管瘤。胃镜检查提示轻度胃轻瘫。

（4）行连续72动态血糖监测显示，在胰岛素治疗方案和剂量不变的情况下，夜间频繁无症状性低血糖发生、清晨空腹血糖在3.8-11.2mmol/L之间变化，餐后2小时血糖在5.8-28.6mmol/L。

诊断思路:

患者青年女性，1型糖尿病病程较长，长期血糖控制不良。入院前反复低血糖和高血糖交替出现，在胰岛素剂量不变的情况下，日内血糖和日间血糖均呈现大起大落波动，频繁尿酮体阳性和无症状性低血糖的发生。

诊断

脆性糖尿病

治疗

应用速效胰岛素类似物+长效胰岛素类似物。同时应用胃肠道动力药物治疗胃轻瘫。在胰岛素剂量调整的过程中，采取缓慢、微量的原则，治疗2周后，血糖基本达到脆性糖尿病的控制稳定控制目标，空腹8-10mmol/L，餐后8-12mmol/L，并且低血糖的发生频率下降到2-3次/周，夜间无症状性低血糖基本消失。

随诊

通过积极合理的糖尿病知识教育，取得了患者的良好配合，重新确定治疗目标和调整治疗方案，将普通人胰岛素+中效胰岛素的治疗方案改为速效胰岛素类似物+长效胰岛素类似物的治疗方案。在患者的积极配合下，血糖逐步稳定在较正常偏高水平，夜间低血糖的发生频率明显降低。

1.什么是脆性糖尿病？

国内关于脆性糖尿病的定义是：连续数月保持恒定进食量，运动量及胰岛素用量、注射方法不变的情况下，如果患者仍同时出现以下5种情况：

①反复测定每天早上空腹血糖日差变动在5.55mmol／L以上，变动百分率呈V型曲线；

②日间尿糖排出量在30g以上范围内波动；

③不能预期的低血糖发作；

④频繁地出现尿酮体阳性；

⑤血糖日内变动幅度达11.1mmol／L以上，而无明确原因可查(须除外somogyi效应及黎明现象)；

即可诊断脆性糖尿病。

2.脆性糖尿病的合理治疗?

1、加强糖尿病教育和心理的疏导和治疗；

2、处理诱因；

3、胰岛素治疗方案的调整应当采取缓、慢、平、稳的原则，不可操之过急。脆性糖尿病患者采用胰岛素皮下注射方案的时候，建议采用每日四次胰岛素注射治疗（速效胰岛素类似物（门冬胰岛素或者赖脯胰岛素）+超长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）。经济条件许可的情况下，应用胰岛素泵持续皮下注射速效胰岛素类似物治疗效果会更为理想。血糖的控制标准，不能按照患者尿糖转阴、空腹血糖正常或接近正常的严格标准来要求，而应以血糖不太高、空腹血糖控制在8～llmmol/L、不发生酮症酸中毒及低血糖反应、一般情况良好等作为疗效良好的标准。

案例来源：个人投稿

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