药师可以做哪些循证实践下丨循证医学训

上节课学习完医生视角下的循证实践后，这节课我们一起来探索药师视角下我们可以做哪些循证实践呢？

其实不仅仅是药师群体，很多医护人员都会有这样的认识误区——药师不需要懂循证。然而，随着医药改革和药学转型的不断推进，药师在处方审核、用药咨询、临床用药会诊、药物治疗全程管理等方面发挥越来越多的作用。很显然，循证思维和技能的培养可以让我们在从事这些具体的药学服务时做到有的放矢、游刃有余。

这节课中，周彦菲老师分别以处方审核中的循证实践案例和用药咨询案例来讲述药学服务中药师该如何运用循证实践五步骤来做出循证决策，并且协助医生参与用药决策，给与患者提供准确的用药信息和建议。

上期我们跟随着循证训练营1班的优秀学员的精彩分享，一起学习了当我们在面对一位哺乳期妈妈提出的“维生素B6是否可以用于哺乳期女性回奶”这个问题时，我们从药师角度如何运维循证思维来帮助到她？详见→药师可以做哪些循证实践（上）丨循证医学训练营

这期我们继续来看循证训练营2班的优秀学员的精彩分享。

来自的分享：

伟伟：

1、信息收集及补充完善

患者正在断奶，目前不特别涨，此前奶量也不算大，但是摸起来还是有一个结节，3天没有喂奶，怕堵奶发烧。

需要进一步采集的信息：宝宝的月龄，妈妈母乳量，喂养方式，断奶原因，意愿是否强烈，目前断奶方式，结节出现的时间，维生素B6是否已经使用，若已经使用，服用方法。

周老师补充的信息：咨询时宝宝已经2岁半，结节以前体检时医生也有发现，提示是良性结节，这次断奶前每日母乳3-4次，断奶原因是宝宝白天要上托班，晚上有时候需要奶奶或姥姥带，维生素B6是朋友推荐买来还没开始服用。

2、明确临床问题及构建PICO问题

依据患者需求构建关于药物使用的PICO问题：维生素B6是否可以用于哺乳期女性回奶。

P:哺乳期女性

I：使用维生素B6

C：未使用维生素B6或安慰剂

O:抑制乳汁分泌，改善乳房胀痛等症状，相关的不良事件

（检索词：哺乳期女性breastfeeding,lactation；维生素B6VitaminB6,Pyridoxine；回奶/断奶weaning,delactation,ablactation）

3、检索证据

Pubmed检索使用P+I(lactation[MeSHTerms])AND(pyridoxine[MeSHTerms])第一篇即为系统评价（），随后相关性较大的文献也是该篇系统评价纳入的研究，该系统评价认为现有证据相互矛盾，不足以证实大剂量维生素B6在产后泌乳抑制中的有效性，而且不良反应评估的研究较少，大剂量维生素B6用于抑制乳汁分泌的安全性数据有限。

Cochrane检索结果的系统评价所纳入的研究显示维生素B6无法抑制泌乳，以及改善乳房肿胀或乳房疼痛等症状，关于维生素B6不良反应报道很少。那么总的来说大剂量维生素B6抑制产后泌乳的有效性有待进一步研究。

4、应用证据回复咨询

查找uptodate关于断奶的相关问题，结合患者实际情况，给予建议：

1）首先关于断奶

大多数医生推荐女性给孩子进行持续至少1年(12个月)的母乳喂养，一般情况若希望继续哺乳，也可持续更长时间。该患者宝宝已经2岁半，断奶是正常的。

2）关于涨奶是否应用维生素B6

目前的研究不能明确维生素B6能够抑制乳汁的分泌，用于断奶还有待进一步研究。鉴于目前患者奶量不多，而且是突然断奶，可以考虑通过正确的断奶方式减少涨奶的情况。

3）如何正确断奶

当决定断奶时，不要突然停止哺乳，而应尝试缓慢地减少母乳喂养。可以通过以下方式断奶：

1）每2-5日减少1次哺乳

2）缩短每次哺乳的时间

3）增加哺乳的间隔时间

结合患者这次断奶前每日母乳3-4次，那么可以通过首先停止日间哺乳来开始断奶，在夜间或睡前仍会哺乳，最后才停止夜间或睡前的喂养。因为日间婴儿通常较为活跃，不太可能被激惹，母亲之外的其他个体更容易成功喂养婴儿其他食物。在断奶期间，母亲继续与婴儿保持亲密接触很重要。

1岁以上的婴儿在断奶时可使用杯子，选择带2个手柄和可脱卸盖的杯子，让其他人在孩子非常饥饿之前用杯子来喂孩子，杯子中放上母乳。

4）涨奶问题

断奶期间因为乳房中充满了太多的乳汁，母亲出现乳房肿胀，可用吸乳器或手来排出部分乳汁。可每日进行几次该操作，持续数日，直到乳房停止疼痛。使用吸乳器时，切记每次只能使用数分钟，若抽吸时间过长，会继续分泌更多乳汁。

5）关于结节

建议注意观察，有无异常，找医生进行明确诊断。

讲师点评

周彦菲老师：

伟伟药师的咨询回复思路也是非常清晰，通过收集整理患者提供的信息构建了明确的临床问题和PICO问题，通过有效检索获得了两篇系统评价作为证据，之后将证据结果和患者的实际情况相结合，条理清晰地为患者提供了关于回奶的用药和护理建议。可以进一步完善的地方：

在信息收集环节可以将补充收集到的信息按照个人、疾病和药物的形式整理到信息收集表中，这样可以帮助我们确认是否还有关键信息遗漏。

检索获得证据后需要进行证据质量评估，这一步对接下来应用证据环节很重要。

在咨询结束后最好进行一次跟踪随访作为我们循证实践的后效评估环节，这样对用药咨询和循证实践技能的提高都非常有益。

总结和讨论

周彦菲老师：

经过这个用药咨询案例和打卡作业中处方审核案例的实践可以看出，大家通过这次循证医学训练营的系统学习，已经掌握了循证实践的基本流程和技能，并且可以在真实的案例中活学活用，非常值得称赞！

循证用药思维是我们为患者和医疗团队提供药学支持的根本，不管是相对简单的处方审核、用药咨询，还是稍微复杂一些的慢病药物治疗管理、用药重整；不管是涉及到患者药物治疗，还是非药物治疗，循证实践都是我们提供专业药学建议的精髓。只有基于循证提出的药学建议和意见，才是经得起质疑和挑战的，希望大家在日常药学工作中坚持践行循证的思维和理念。

对于这个专题，您有任何想说的，欢迎留言。

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