指南共识l低尿酸血症l肾
JapaneseSocietyofGoutand
NucleicAcidMetabolism
(JSGNAM):
肾性低尿酸血症临床实践指南
CPGforrenalhypouricemia
1stedition,
编译：陈康
摘要
肾性低尿酸血症(RHUC)是由肾尿酸盐重吸收转运体功能障碍引起的疾病；然而，RHUC缺乏诊断治疗指南，部分原因是对RHUC的研究证据水平缺乏。此综述描述RHUC领域世界上第一个临床实践指南(clinicalpracticeguideline，CPG)，根据“指南制定手册”方法开发，优先考虑循证医学。主要目标：
阐明诊断RHUC的标准；
临床决策共识。
内容包含RHUC几乎所有的临床焦点:
流行病学；
病理生理学；
诊断指南；
临床检查；
鉴别诊断；
并发症，包括运动诱发急性肾损伤和尿石症。
包括CPG（临床实践指南）总结和一个临床路径，以帮助医务人员快速参考，以及对于运动员的医患注意事项。CPG将有助于医疗服务提供者和患者做出临床决策，并促进对RHUC的进一步研究。
导言/背景
肾性低尿酸血症(RHUC)：
一种由肾近端小管细胞中有缺陷的尿酸盐重吸收转运体引起的病理状态。
并非源于先天性嘌呤代谢异常或继发性低尿酸血症。
本综述的概述和总结RHUC世界首个临床实践指南(CPG)。
自年Akaoka等人首次报道RHUC在日本的案例研究以来，已知RHUC在日本人口中较为常见(约0.3%)。据报道，犹太人和罗马人也有RHUC报告。最近的遗传学研究已经确定尿酸盐转运蛋白基因中的缺陷分别是RHUC1型和2型[7]的原因：
URAT1（尿酸盐转运蛋白1）/SLC22A12；
GLUT9（葡萄糖运蛋白9/SLC2A9）；
但是有一些患者在这些基因中没有功能障碍性突变，这表明可能存在未知的致病基因。
然而，医疗保健提供者缺乏对RHUC的认识，部分原因是没有专家共识的诊断指导和指南。这种情况促使为RHUC制定CPG。因此，此CPG的主要目标是阐明诊断RHUC的标准，其次是努力在临床决策上形成共识。
CPG制定的方法（略）
教科书描述
没有能提供良好证据的RHUC研究为CPG提供支持，例如随机对照试验(RCTs)；此CPG中“共识水平（consensuslevels）”作为专家意见被添加到教科书描述的每个陈述中。这份临床指南包含了几乎所有与RHUC相关的临床要点:包括流行病学、病理生理学、诊断指南、临床检查、鉴别诊断和并发症。
教科书描述的摘要如下。
据估计，RHUC的流行率在日本约为男性0.2%和女性0.4%。虽然RHUC本身没有症状，但其特征之一是血清尿酸(SUA)水平低，并伴有尿酸肾排泄增加。
图1和表1分别显示RHUC的临床诊治途径和诊断指南。此诊断指南的一个显著特点是简单性:能够仅通过简单的血液和尿液测试来诊断RHUC，并且不总是需要基因检查。
图1肾性低尿酸血症(RHUC)的临床诊治途径
如果医生检测到低血尿酸(SUA)水平，应检查患者的SUA值是否低于2mg/dl(umol/L)。如果是，医生应该重新检查病人的SUA水平，因为该数值有时会变化，并且还要检测尿尿酸排泄量。使用这些临床数据，RHUC的诊断与表1所示的诊断指南一起进行。如果患者患有RHUC并发症，如运动引起的急性肾损伤(EIAKI)或泌尿系统结石，医生应给予适当治疗。如果他们没有这种并发症，医生应该告诉患者有这些并发症风险，因此应该采取行动来预防。因为一些轻度RHUC病患者的SUA值为2.1-3.0mg/dl，医生应该重新检测SUA水平，并询问是否有RHUC家族史。表1RHUC诊断指南
要求的因素:确认#1和#2持续存在，同时满足#3
#1低尿酸血症，血清尿酸(SUA)水平≤2.0mg/dl(umol/L)a
#2尿酸排泄分数增加(FEUA)和/或尿酸清除率增加(CUA)b
#3排除以低尿酸血症为症状的其他疾病(表2)
参考因素
(1)RHUC致病基因突变(URAT1/SLC22A12和GLUT9/SLC2A9基因)
(2)运动性急性肾损伤的既往病史（Pasthistoryofexercise-inducedacutekidneyinjury,EIAKI）c
(3)RHUC家族史
a.即使SUA浓度为2.1-3.0mg/dl(-umol/L)，也可能是轻度RHUC病。因此，需要对上述要求的因素#1和#2进行重复测试，尤其是在确认参考因素(1)至(3)时
b.FEUA和CUA的正常范围分别为8.3(5.5–11.1)%和11.0(7.3–14.7)毫升/分钟
c.因为SUA在EIAKI发作时并不总是较低，所以SUA在发作前(如果可能的话)或改善后应该检查
表2显示了低尿酸血症的鉴别诊断。其中，不包括药物引起的低尿酸血症，导致低尿酸血症的无症状疾病只有RHUC和黄嘌呤尿症（xanthinuria）。黄嘌呤尿症是一种罕见的疾病，据报道仅有例患者，它与其他类型的低尿酸血症不同，因为几乎没有尿尿酸排泄。
表2RHUC的鉴别诊断(引起低尿酸血症的疾病)
1.过度分泌型低尿酸血症
(1)肾性低尿酸血症(Renalhypouricemia，RHUC)
(2)范可尼综合征（Fanconisyndrome）
(3)威尔逊病（Wilson’sdisease）
(4)抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）
(5)恶性肿瘤
(6)糖尿病
(7)药物(如苯溴马隆或丙磺舒)
(8)怀孕
(9)顽固性腹泻
2.产生不足型低尿酸血症
(1)黄嘌呤尿症(Xanthinuria，I型，II型)
(2)钼辅因子缺乏（Molybdenumcofactordeficiency）
(3)嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症（Purinenucleosidephosphorylasedeficiency，PNP缺乏）
(4)PRPP合成酶活性降低
(5)特发性尿酸盐分泌不足型低尿酸血症
(6)严重肝损伤
(7)药物(如别嘌醇)
(8)消瘦(营养不良)
大多数RHUC病例是在检测到SUA水平较低的健康检查中偶然发现的。尿石症和EIAKI临床症状通常导致RHUC诊断的初步表现。EIAKI（运动性急性肾损伤）病例有时需要血液透析治疗，但通常表现为短暂性和复发性急性肾损伤(AKI)，并接受AKI的标准治疗。别嘌呤醇，一种黄嘌呤氧化还原酶抑制剂，在一些病例中被用于预防目的，基于其发病机理的假设机制，尽管其有效性缺乏令人信服的证据。对于泌尿系统结石，使用柠檬酸盐化合物进行尿碱化是一种有效的治疗方法，建议饮用大量液体来预防。CQs（临床问题）和推荐
基于专家对上述教科书描述的意见，使用PICO(患者/人群/问题、干预、比较/控制/比较和结果)框架对RHUC病的诊断和EIAKI的预防提出了两个关键的临床问题：
CQ1：血清尿酸水平≤2.0mg/dl的个体是否应被考虑低尿酸血症鉴别诊断？
CQ2：是否应该使用XOR抑制剂来预防RHUC患者的EIAKI？
负责每个CQ的两名独立的系统综述小组（SRT）成员进行一次文献搜索和两次筛选。调查发现了篇论文，其中篇是经CQ1筛选后采用；54篇论文中有43篇通过CQ2筛选。根据SRT提交的系统审查报告，GDG决定采纳表3所示的推荐建议及推荐强度。
表3临床问题列表和建议
CQ1:血清尿酸水平≤2.0mg/dl的个体是否应考虑低尿酸血症鉴别诊断？
推荐1:强烈推荐考虑对这些个体进行低尿酸血症鉴别诊断。
CQ2:是否应该使用XOR抑制剂（黄嘌呤氧化还原酶抑制剂）来预防肾性低尿酸血症患者的运动性急性肾损伤？
建议2:当前还不可能制定一个严格的规则。然而，XOR抑制剂可以防止EIAKI的发作或复发。因此，应根据XOR抑制剂（黄嘌呤氧化还原酶抑制剂）的潜在获益和危害来决定是否使用XOR抑制剂，尤其是对运动员和既往有EIAKI发作史的高危患者。
适用性、患者观点和未来希望
为便于医务人员参考，第一页增加了包括图1和表1、2和3在内的医疗诊治概述。此外，“运动员注意事项”对医生和病人的启示是由RHUC病人（与EIAKI抗争的综合格斗手）提供的，她是一个与EIAKI疾病斗争的女性混合武术战士。
如上所述，公布《指南》的主要目的是使义务人员能够获得指导，阐明肾性低尿酸血症的实际流行情况，并进一步促进对RHUC的研究。我们希望，这种持续专业治疗将鼓励为全世界的RHUC患者开发新的治疗方法和预防方法。
内分泌代谢病疾病
CK医学科普内分泌代谢病知识架构
CK医学科普内分泌代谢病分级诊疗
CK医学科普PS：想入专业群的内分泌专科医生可以加
转载请注明：http://www.qianlei1618.com/szxx/6460.html
