病理与检验医学在中低收入国家现状三

来源：作者投稿章萍萍译，黄文斌校

——本文系作者投稿，未经授权，不得转载。

　　提供现代化、高质量、价格实惠的病理和检验医学（PALM）对完成中、低收入国家中（LMICs）健康可持续发展目标至关重要。在关于LMICs中PALM的3篇系列文章中的最后一篇中，我们讨论政策环境并且强调需要提供普通卫生覆盖所需的3个重要的高水平行动。首先，国家需要制定战略实验室计划；其次，这些计划的实施需要足够的资金；最后，病理医生在倡导PALM对实现健康可持续发展目标的中心地位中需要承担起主导者作用。国家战略实验室计划应以层次化、网络化的实验室系统作为中心要素，同时还需要至少占卫生医疗支出4%的经济支撑。新的技术如分子诊断技术的资金筹措对LMICs来说具有挑战性，即使这些技术很多是有成本效益的。实时检测虽然能够很大程度上缩短报告发出的时间，但其必须存在更高的成本费用。我们的研究分析突出强调对PALM的宣传相当不足；病理医生在国内和国际的健康规划中不被重视，没有话语权和主导权。如果病理医生无论在国内还是国际宣传和倡导PALM服务中承担着主导作用的角色，那么在LMICs中才能够实现PALM。在这系列文章中我们提出了八条重要的建议去解决当前的障碍，并且向所有利益相关者发出行动呼吁：携手全球联盟，确保在资源有限的环境中有效提供PALM服务。

　　关键信息

　　·病理和检验医学(PALM)必须是每一个中、低收入国家(LMIC)国民健康计划的一个组成部分，所有国家需要制定一个国家战略实验室计划

　　·诊断性检测在很大范围内会更加实惠：LMICs面临的挑战是如何平衡检测标本量和合适的周转时间

　　·先进的技术和全球化正在支撑着医疗保健的广泛变革：病理医生必须高瞻远瞩，统揽全局。

　　·病理医生需要砥砺前进，成为主导和倡导者，否则，其他人将决定PALM的未来

　　·全球联盟已经推进了疫苗和免疫染色，获得性免疫缺陷综合征，结核和疟疾的议程：PALM在提议的诊断全球联盟中可能为一个重要合伙人

　　·PALM系统的成功关键指标应该在全国范围内收集，并且在国际上如WHO这样的组织中报告。

　　引言

　　对于医学，包括病理和检验医学(PALM)来说，这是激动的时刻。新技术进步带来了新的机遇。分子诊断将可能彻底改变病理学作为一门学科。然而，这些机遇因医疗保健上的资源限制而受到影响。高收入国家面临人口老龄化，经济发展速度比过去慢，非传染性疾病的负担加重等问题。低收入和中等收入国家(LMICs)在努力实现全民健康覆盖的同时，还要应对仍然严重的传染性疾病和日益增加的非传染疾病负担方面的挑战。全球化正在对国家政策能够取得的成就提出新约束，并暴露出国际合作和行动需要的新领域。对于PALM来说，全球化意味着如多国实验室检测公司，能够快速跨国播散的正在出现的传染性疾病威胁，诊断检测产品的生产和市场的国际化等各种各样的问题。在这篇文章中，我们分析了PALM所面临的机遇和挑战，展望，希望健康可持续发展惠及所有人。

　　本系列的前两篇文章调查概述了LMICs中PALM的当前现状，强调了关键的挑战，同时对PALM群体至少有一些影响提出了一些可能性的解决方案。最后一篇文章探讨了国家计划、资金支持和宣传在这种创新和可负担起的PALM策略中的作用，以提高全球病人的保健水平(图)。我们还强调了全球合作在完成这个目标中所起的重要角色，并且对涉及的五个重要的利益相关者(病理医生和其他实验专业人员、临床医生、政策制定者、政治家和大众)提出了具体的建议。

图：支撑高质量、可负担得起的病理和实验医学(PALM)服务的关键因素

　　病理和检验医疗系统的国家战略计划

　　这个系列的第二篇文章中描述的解决方案是复杂的，需要许多部门的专家来共同参与实施。国家战略实验计划是需要协同这些努力，确定在特定的时间框内可行性目标并且需要达到的目标。加强实验室系统的Maputo宣言于年出版，是倡导开展国家战略计划的首批文件中的一个。为了响应这份宣言，WHO发表了一份报告，就对PALM服务如何构建国家级的战略计划给予具体指导，同年，WHO还强调加强公共实验室在传染病控制中的重要性。本指南于通过《关于发展全球卫生安全议程的弹性实验室网络的弗里敦宣言》被再次确认。

　　战略计划的监管部分必须承担起政府监督和执行的重任，没有这个条款，个别实验室几乎没有或根本没有动力去认证或遵守质量标准。正如本系列的第一篇文章中提到，由于不充足的调控监管，导致坎帕拉，乌干达有数以百计的独立实验室提供PALM检测，而其中很少的实验室符合基本的质量标准。在第二篇文章中几个案例突出强调了制定战略计划的益处。马来西亚一项计划的存在支撑了人力资源的雇佣增加和引入稳健的认证制度，在埃塞俄比亚它帮助克服了供应链的问题。一个国家战略实验室计划，如果能有病理医生的适当参与设计和实施，就能够允许各国在战略上实施解决PALM面临的重要问题。基于这些区域的独立性，国家战略实验室计划将与外科、产科、麻醉和癌症等国家计划（如有）密切合作而得到发展。

　　撒哈拉以南的非洲国家正在缓慢地开展国家战略实验室计划。年发表的一项研究表明，所有在年拥有国家卫生计划的39个国家都在其计划中强调了实验室有关方面的问题，然而这些计划中大多数很少实质性支持PALM整合入国家卫生健康服务。虽然有13个以上的国家开始有制定这个计划的进程，但仅有10个国家有特异的国家战略实验室计划。同一项研究显示到年，又有6个国家开始了这一进程；这样，大约40％的撒哈拉以南的非洲国家正在开始或计划开始国家战略实验室计划。但是，不足5个国家在其国家战略实验室计划中真正地覆盖到财政。

　　筹资与成本核算：面向全民健康的覆盖？

　　什么是实验室检测费用？

　　在高收入国家和两个撒哈拉以南的非洲国家中，来自于实验室检测的总卫生支出的比例估计约为3％至6％(西班牙5.0%，英国3.3%，澳大利亚3.0%，南非3.5％，乌干达3.3-4.6%）。美国是个例外，其实验室检测费用占卫生支出约为4.5-10.0％，但是医疗保险的份额仅为3.0％。在这6个国家中来自于PALM的总卫生支出的总平均比例是4.0％。在加拿大，分医院医院的2.7％医院的6.0％(ButanyJ，多伦多大学，个人交流)。

　　单项检测的费用差别很大：生化检测平均费用最低（在自动分析仪上进行的常规检测，每项检测的费用为1便士），而随着劳动密集型组织病理学检查和疾病如癌的分子分析，其检测费用逐渐增加（一组新的分子生物学检测，每次检测费用数百甚至数千美元）。很多因素影响检测费用。高通量检测可降低检测成本。在英国，一项标准的生化检测，与最高容量的实验室相比，每项检测的成本是仅运行20%容量的实验室的2倍，是检测量非常少的实验室的4倍。相似的模式还见于英国的组织病理检查以及南非的结核杆菌的Xpert即时检测。检测成本因周转时间减少而增加。检测如果大规模批量、按常规时间表运行，则费用是最低的。需要在夜间和周末等时间段进行的检测，或者当单独或偶尔进行的检测，则费用增加。快速检测（大部分而非所有）只是用更高的费用换取更大的即时性。由于薪资会随着人均收入的增加而上升，因此，在其他因素保持不变的情况下，检测费用（检测费用内的工资份额）会随着国家收入的增加而增加，由于消耗品被交易，因此各国之间的价格更相似。

　　中、低收入国家的分子实时检测

　　在该系列的第二篇文章中，我们概述了在LIMCs中应用新的分子技术进行实时检测的益处，这些益处包括检测报告时间的缩短，进行检测所需要的高端设备和专业实验技能等方面的不足。然而，在LIMCs中这些新技术的广泛应用还必须与它们的成本相平衡。比如，HIV的实时检测和当天联系患者进行治疗，他们被检测可能潜在地减少失访，导致更迅速的开始治疗，因而减少传播。问题是LIMCs是否能负担得起这些新技术。在南非，有助于告知抗病毒治疗的CD4细胞计数实时检测（24美元/次）显示在怀孕妇女和总人口中开始治疗是有成本效益的。有人可能期望新开发的SAMBA病毒载体监测检测（17美元/次）具有相同的结果。在中国HIV实时检测后随后在同一天进行CD4细胞计数实时检测和联系咨询(总费用美元/人）是相当划算的。然而，这些研究都是针对中、上收入的国家，检测和初始治疗的费用的负担能力是一个挑战性的问题，尤其是在低收入国家中。

　　结核杆菌的实时检测由于引入了XpertMTB/RIF检测而得到提高，该检测方法可以检出结核分支杆菌和其对利福平的耐药性。然而，南非的经验是大大提高XpertMTB/RIF的检测，这是有指导意义。除了较高的预算费用，Xpert检测结果有时难以与卫生信息系统相联，并且在治疗开始时这种延迟仍在持续。换句话说，实时检测不能完全克服系统水平的弱点。

　　对于疟疾而言，经济学方面的研究显示当前阶段快速诊断检测在低传播环境中可能是划算的，检查结果可以指导内科医生的临床治疗。新一代实时检测方法如环介导等温扩增法在检测费用上与目前的快速诊断检测相同（＜1美元/每次），而且，能够有助于减少与这样检测相关的过度治疗，但是成本效益必须通过健全的卫生经济研究来确定。虽然针对疟疾的一次即时检测的费用不足1美元，似乎比之前讨论的一些检测方法更能负担起。然而，当在城市地区15岁以下儿童每人每年的疟疾发作次数为0.6次（农村地区5岁以下的儿童发作次数为1.9次），对在撒哈拉以南非洲的这样高流行国家来说，负担能力仍然是一个问题。

　　高危型人乳头状瘤病毒的分型检测作为宫颈癌同一天筛查和治疗的重要步骤在LIMCs中已经越来越多。然而，尽管在人口稠密的地区，理想化的一步式诊治方法可能会更划算和负担得起，但是二次诊治方式（检测局部进行，但集中进行冷冻治疗）在农村地区似乎更为经济实惠，应该值得考虑。

　　在低收入国家，实时检测经常会用于运行差的旁路实验系统，特别是针对传染病的垂直方案。但是，这种短期措施阻碍了可持续解决方案的发展，并且这种方法在管理埃博拉病毒新威胁以及非传染性疾病的新负担方面已被证明是不够的。

　　LIMCs中可负担得起的分子病理

　　创新的核苷酸扩增检测方法和二代即时平台是激动人心的发展，在LIMCs中具有相当地潜力。然而，经济学研究对于确定何时核苷酸扩增或即时检测可负担得起和具有成本效益，以及在资源有限的背景中何时能成为运行完好的PALM系统的一个合适成分还不清楚。如果它们通过连续的市场变形努力以确保检测和伴随的新治疗是在LMICs病人财政范围内，那新的诊断检测将是最相关的。在许多LMICs(特别是低收入国家)中，基本的病理服务和功能性PALM系统的开发是首先需要的，在此基础上，未来的分子平台才可能建立起来。

　　谁为实验室检测买单？为什么这很重要？

　　在医疗卫生保健中，谁提供资金支持是个重要的因素，在低收入国家，现款支付占卫生支出的大部分，但随着收入增加而趋向下降，因为公共拨款增加或保险变得比较普遍。依靠现款支付意味着穷人没有足够能力去支付医疗费用，他们在诊断性检测中就更加不愿意投入资金（因为他们看到治疗比诊断更加立竿见影），因此，需要强调诊断性检测对于成功治疗干预中的重要性。

　　在不同收入国家中常规开展的的一些相对数量少的检查项目，是许多疾病筛查和诊断的支柱(表；第1排；附录第9–10页)。正如这个系列的第一篇文章中讨论的，在许多LMICs中，这些服务或者不存在或者不充足，尽管有证据表明使用PALM服务提高了LMICs的诊断和治疗水平，不使用PALM服务阻碍了对疾病的有效控制。

表：6家医院25个主要诊断性检测(根据体量)中16个最常见的检测项目的分析

　　我们调查了三个低收入国家（印度、肯尼亚、尼日利亚），一个中、上收入国家（马来西亚），一个高收入国家（美国）医院开展的诊断性检测（医院内按每年每张床位计算），调查结果显示尼医院开展的检医院少12％(表;第1列)。尼日利亚的国家保险覆盖率在该项研究时仅为4％。假定治疗（即未经确诊的治疗）在撒哈拉以南非洲地区尤为常见；许多人绕过卫生系统，从药师或不受管制的医药供应商那里购买他们认为需要的治疗。如前提及，在这种情况下诊断性检查必须成为诊断性治疗的一部分。这一条必须通过加强PALM的宣传以及财政支持来抵消给患者带来的经济负担。

　　Panel1：医院的前25项诊断性检测

　　我医院（包括住院和门诊患者的检测）最近一年的数据（表），根据检测量分析了前25项诊断性检查项目。

　　结果汇总在表中，完整的数据在附录中。

　　医院包括四家来自中、低收入国家(印度、肯尼亚和尼日利亚)，一家来自中上收入国家(马来西亚)和一家为高收入国家(美国)。医院，医院。

　　主要发现包括：

　　·排名前25项检测占马来亚大学医学中心（UMMC;吉隆坡，马来西亚）开展的总检测数的78％，DenverHealth为71％;（美国科罗拉多州，医院的这些数据）。

　　·医院中至少有四家开展了前25项检测中的16项检测项目

　　·医院外，医院最常见的检测是全血细胞计数(CBC)，它占DenverHealth所有检测的11%，UMMC20%(它是医院的第二个常见检测[班加罗尔，印度])。

　　·所有四个主要诊断性领域的检查出现在前25项检查项目内(生物化学、血液学、微生物学和组织病理学)。

　　·医院中有五家至少有一项检医院的前25项检测名单中，反映了当地的流行病学。例如维生素B12是所有印度医学科学研究所（新德里，印度）的检查项目;幽门螺旋杆菌是AgaKhan医院（内罗毕，肯尼亚）的检测项目;滥用药物的筛选项目是DenverHealth的检查项目;血小板计数是医院的检查项目;血红蛋白电泳是伊巴丹大学医学院（伊巴丹，尼日利亚）的检测项目。

　　·流行病学的转变是显而易见的，疟疾、结核病、乙肝和丙型肝炎的检测出现于四个低收入国家的前25项检测中，但两个收入较高的国家却没有这些检测项目，相反的是对心血管疾病诊断重要的检查(肌钙蛋白和部分血栓形成时间)。

　　·每年每张床医院中显示出相当大的相似性。医院医院每张床数量的9-12%,明确说明了该地区资源限制，以及为主要传染病提供的免费检测所产生的后备站点一样。

　　数据局限性包括：

　　·医院(DenverHealth)也包括其分院的数据，尽管这些数据只占总数的一小部分。医院也有分院，但那些数据并不包括在内。

　　·医院医院，接收其他卫生机构行专门检测的标本。

　　·随着收入的增加，医院开展了更多成套检测:在马来西亚，平均一套检测包括7项单个检测，这些检测在低收入国家是按照单个计数检测开展(和计数的)。

　　·不同的国家对于同种疾病不总是使用同样的检测方法(例如DenverHealth的梅毒检测使用酶免疫分析筛查，医院却使用性病研究实验室检测)，然而我们把这些列为类似的检测。

　　·Denver总数据里包括了实时检测，医院的数据中没有很好地捕获，它们在低收入国家中也很少被使用。

　　国家对控制费用的检测尝试了各种形式的人头支付或规范。在南非，全国参考价目表是从业人员和保险人员的一个指导方针,医生能够收取参考标价5倍的费用，但私人保险公司只能按标价报销。阿根廷从社会保障组织到生物化学家的专业协会按人头收取费用，反过来对从事检测的个人实验室给予报销。加拿大对可报销的诊断性检测的频率进行成本效益研究，并利用这些研究结果来阻碍检测的过度滥用。中国对选择的疾病正在试点临床路径，根据路径治疗的病例确定应进行哪种检查提供指导原则，并且明确临床路径下的病人有明确的人头支付。在印度，私人医疗保险仅覆盖住院期间进行的诊断性检查（或入院前30天内发生的所谓的入院前检测）。但血管造影术除外，其在任何时间进行检查都可以报销：覆盖的个人能在4年的范围期后每3-4年得到一次免费体检。这些系统有些可能对健康结果会产生意想不到(有时是不希望的)的影响。例如韩国的国民健康保险计划到年还没有覆盖用于结肠癌筛查的结肠镜或乙状结肠镜检查项目，这导致了筛查的总体覆盖率低和使用缺乏准确性的检查手段，二者均加重了健康结果和增加治疗的总费用。然而，重要的是国家在寻找合适的PALM服务时，需要调整一些措施来确保患者有财政风险保护，不需要面对灾难性健康付出或可能倾家荡产。

　　对高质量的供应商进行适当的激励同样重要，奖励的费用无论是来自公共部门还是私营部门（第2列）。实验室的组织（数量，规模和提供的检测类型）对质量有重要影响，同时也受到服务是如何补偿（自费支出，私人和公共保险以及它们的报销机构）的强烈影响。

　　Panel2：病理和检验医学的组织构成对检测费用和体量的影响。

　　实验验如何构建因不同卫生系统而异：实验室在那些更多依靠单一支付人公共支付的系统内更容易集中化。国家常有许多小型的与诊所或医生办公室有关的私人实验室，在这些实验室里可进行一小部分的检测(通常是即时检测)。规医院（医院）有关或是国家参考实验室。医院实验室虽然也进行常规检测，但它们常提供更广泛和更加专业的检测。在新西兰，由投资者主导的外商（澳大利亚）营利性私人公司越来越多地接管着由医生主导的实验室。随着全球化和更加昂贵的分子检测，这种趋势在其他地方可能会变得更加普遍。其他类型的实验室包括由非营利性组织运营的实验室，如学术机构，宗教组织和其他等。

　　小型实验室虽然占总个实验室数量的比例较大，但检测的样本量在总检测样本量中所占比例较小。在乌干达的坎帕拉，94％的实验室规模小，在这些小的实验室中承担着52％的检测量，而在美国，75％的实验室规模小，进行的检测量却只有13％。一项研究指出同一项检测在四个不同国家的私人实验室的价格不同程度高于公共实验室。这样的结果并不奇怪，因为私人实验室是需要赚取利润的，而公共实验室有来自各种投入，这与许多私人实验室较低的检测量相吻合。

　　宣传和公共政策

　　公共政策指导着行政和执行团体包括政府，卫生监管机构，研究资助者和国际机构等采取的行动。同样，公共政策对卫生保健有重大影响，包括PALM如何实施。PALM与另一个全球健康的主要学科——外科学有许多共同之处。像外科学一样，PALM正从千年发展计划中消失，并且在当前的可持续发展目标中仍然看不见。缺乏来自于PALM共同体的主导性已成为全国和全球卫生政策辩论的特征。这里我们通过议程设置框架的政策和政治来分析全球PALM，并确认需要什么将PALM嵌入为高级卫生系统的关键组成部分。我们将用六个主题来组织这个讨论：叙述性政策，组织性政策，象征性政策，经济性政策，科学性政策和政治家政策。

　　叙述性政策

　　了解PALM和病理医生在卫生政策中的社会地位对提高其知名度和领导力至关重要。没有一个事件，没有大爆炸标志着病理学的开始，在过去的几十年里，分子生物学已经将大量的技术专家和智力领导者从传统培养的病理医生转移到其他临床和非临床专业，如传染性疾病临床医生和转化癌症科学家。到年末，PALM描述几乎由非病理医生表达。例如，本文中进行的癌症研究基金委员会和卫生政策委员会的分析显示不到3.0％的癌症研究基金委员会成员和不到1.2％的卫生政策委员会成员的主要学科是病理学。

　　组织策略

　　除了PALM的社会政治外，这个领域对更广泛的卫生组织有多大的影响？尽管国家和国际机构都设立了PALM——如英国皇家病理学会，美国病理学会，欧洲病理学会，国际病理学院——它们的检测范围，影响以及与其他主要卫生机构的联系非常有限。年至年期间的世界卫生组织，世界卫生大会、联合国公报和卫生政策文件均未提及任何常设的PALM机构的文件或政策声明。在高收入国家中PALM代表的机构主体与研究和卫生保健的统治阶层之间的巨大脱节增强了全球性PALM的无形叙述。根据我们的文献统计（第3列），发现在国际研究和卫生的会议日程中很少有来自病理组织机构的政策输入。例如尽管PALM在到年间西非国家埃博拉病毒爆发的检测中发挥了决定性的核心作用，但是所有公共叙事驱动政策来自于传染性疾病，流行病学以及公共卫生系统团体。埃博拉病毒的爆发是对隐藏在其他组织机构(在该事件中是欧洲传染病网络)后的PALM所扮演的角色提供了一个有力的例子。国家和国际病理协会必须获得PALM议程的掌控权，在撰写相关的卫生政策文件以帮助影响政策改变中发挥更重要的作用。

　　Panel3：文献计量分析方法

　　各种数据库包括WebofScience，PubMed，ECONLIT和Google和Bing搜索引擎中搜索到的免费文件(年1月7日到年4月18日之间访问的)被进行搜索年1月1日到年12月31日之间发表的文章(论著和综述)，涵盖了与全球政策和病理学相关的几个主要领域。这些领域包括经济(ECON)和病理研究政策如组织库(RPOL)、劳动力(PPOL)、病理技术(TPAH)和公共政策(PPOL)。政策和境界虽然是独立的学科研究领域，但与这个领域有关的病理学和政策文献的广度通过提示这个主题范围的最广泛的可能定义的主题词和缩略词来明确。例如AD=(ECON*PATH*ORPATH*ORPOLICY)。组合的搜索领域也是根据最初的文献搜索结果以滚雪球方式在几个WebofScience主题范围内产生的。文献计量学审查也是有以前的Lancet委员会实施，以整理交叉的主题。

　　象征性政策

　　象征性政策：个人或组织使用图像和语言作为象征来获得广大公众的支持和力量——这种方式在许多政策背景下被有效应用。这种类型的政策规则依赖于事业相关的市场策略，其可以促进重要疾病领域或医学方法的发展，在癌症上最有效。源于这种象征的倡导和行动借助于慈善机构的支持，大大改变了广大公众对某一领域的认知。然而，这种方法对于PALM来说还没有得到充分发挥。在许多国家特别是新兴经济体，缺乏象征性政治，加上一系列不正确的解释和定义，将病理学没有归入治愈后的科学框架内，而是视为尸体解剖的技术人员。在宣传性话语中改变这种感知形象应该是一种关键的象征性的政治愿望，并且能够通过强调PALM在所有医学方面的中心作用而实现——比如，“没有分子病理就没有精准医疗”这样的口号就可以明确的表明：没有分子病理，精准医疗那振奋人心的承诺将无法兑现。

　　经济性政策

　　外科学协会团体在强调外科手术可以负担得起和有成本效益方面付出了很大的努力。正如本文经济学部分所阐明的那样，类似的努力对于促进全球PALM的价值至关重要。

　　科学性政策

　　科学性政策原则认识到对卫生政策有限的卫生政策议程和财政支持的是基于科学证据的。大多数科学政策是通过国家和国际规范框架来阐明。这些框架最显著的表现形式是通过高级别委员会，通过学术期刊或联合国世界卫生组织委员会出版。在过去十年的全球健康上，有广泛的这样的产出，从围绕负担得起的癌症治疗的政策对话到全球外科手术和重大经济健康卫生转变如重点性的集中诊治逐步转向普遍救治。我们发现，在科学领域的政治对话中，除非在工作中有特定的同意如全球癌症外科的柳叶刀委员会，很少有明显地包括PALM。间接地说，PALM在传染性疾病内应用得益于那些将资金投入于生物防御，大流行性感冒和新出现的疾病威胁的对话，然而，这篇论述主要集中于高收入人群中。针对PALM全球科学政策对话的核心是高度以技术为中心，侧重于诊断检测和病理学信息（例如远程病理和实验室信息系统）。这个系列中，我们期望将开始纠正这种不平衡，在高收入国家和LMICs中将PALM置于改善疾病控制和提高健康水平的关键主宰者。

　　政治家的政策

　　即使在更好的社会和组织政治框架下，PALM仍需要提高与政治精英的广泛接触。政治家们是关键性变革的推动者和领导者，他们的行为影响着公共物品对他们的选民的供应。他们规划和执行的政策决定了资源对国家和全球健康的影响。从历史上来看，全球PALM几乎没有直接建立起来的，而几乎都是间接建立起来的。大多数政治精英们还没有被PALM团体吸引思考到PALM在卫生系统和改善卫生结局中的中心作用，几乎可以明确的是由于他们对PALM了解有限或者受到也其他团体的影响。毫不奇怪，PALM在千年发展目标中没有引入注目，尽管有一些适当的资金投入到实验室系统，也起到一定的效果——比如年Maputo宣言——在非洲加强PALM的建设，那里的差距是最大的。

　　实现全球健康覆盖和可持续发展目标将是今后十年多国家和国际行动的主要焦点。然而，围绕这一议程还存在着相当大的压力，以及它可能涵盖像PALM的学科专业的程度。基于渐进性普遍注意的广泛性（包括根除贫困和加强体制），全球性PALM通过具体的倡导和参与高级别小组和议程来吸引政治家们的注意。此外，除了多边组织和国家捍卫者外，许多LMICs中PALM急需的人员、机构和经济都需要求大慈善机构的快速政治参与，如威康信托基金会和比尔梅林达?盖茨基金会来推动和授权变革推动者。如果病理医生本身承担主导角色并尽力指导该议程，而不是对正在发生的主要变化作出被动地反应，那么这种合作就更可能会发生。

　　使病理医生参与国家和国际领导

　　病理医生在国家战略实验室计划的设计和实施中必须发挥领导作用。他们的技术专长与他们在本系列中所描述的关键问题的经验相结合，使病理医生成为建立一个连贯和有弹性的PALM议程的适当框架的关键架构师和推动者。病理医生能对LMICs的PALM当前状态进行现实评估;优先考虑下一步;确定这些变化的实施顺序和完成这些变化的速度;并帮助评估干预的结果和有效性。作为一个具体的例子，肯尼亚卫生部有一个由美国国家癌症研究所支持的病理技术工作组，为肯尼亚国家癌症研究和控制计划提供技术指导和支持。该工作组由各个部门的病理医生组成，他们代表着私营部门和学术机构，从一开始就致力于发展这样宏伟的计划。为了确保病理医生在LMICs中影响和完成PALM全球议程，需要采取类似的方法。

　　病理医生必须克服他们对普通大众的不可见性：病人收到可能会对他们的治疗产生重大影响的实验室检测结果，但从未与负责这些检查的医生见面或交谈。病理学专业协会需要参加对教育政策制定者和公众宣传PALM的重要性，以及需要何种政策来发展支持PALM的优点。病理医生必须强调他们作为一门临床学科在提高医疗健康中的中心地位：如果他们仅仅被看做检测报告的提供者，那么他们可能被无计划和不协调增长的实时快速检测而避开，从而会不利于健康成本的控制和医疗结果的改善。

　　在国际层面上，病理医生需要和其他有共同利益者一同参与全球卫生议程。影像诊断从业者（如放射科医生）面临着技术快速发展的类似问题，其中一些正变得越来越负得起并且在LMICs的范围内。放射科医生同样面临资金约束，因为在诊断系统中存在着大量的投资不足，其中大部分的支付是自费的。其他专科（如外科和放疗科）在诊断方面同样有不同但互为补充的挑战。因此，在资源有限的条件下，基于发展共同目标和解决特定挑战的基础上，目标的共同性可能会很大程度影响着LMICs的卫生结果改善。

　　建议

　　不对PALM系统中的分散和不足的资源进行重新规划，就不可能到年在LMICs中实现可负担起的，高质量的全民健康覆盖。为了实现强有力，层次化，网络化的国家和国际PALM系统，相关利益相关者包括国家政策制定者、官方发展援助基金、研究资助机构、临床团体、PALM团体，患者和公众必须在八个关键的建议指导下联合起来。这些建议是在资源有限的条件下开发一种循证医学的PALM交付包；在国家战略实验室计划架构下嵌入合适的PALM包；确保必要的人力资源来支持PALM系统的传送；为员工提供适当的技能和教育机会，以推动以LMICs为核心的有效的的PALM服务提供；建立适当的基础设施（包括专业设备和有效的实验室信息系统）以确保PALM层次化框架内高质量的服务传送；致力于强调符合国家和国际标准的质量议程，并由国家认可方案的支持；将用于PALM的可持续资金纳入国家卫生预算内，并确保在国家战略实验室计划内进行合适的资源分配；通过在地方、国家和全球各级范围内加强病理学领导力地位，确保PALM专业人员更多地参与卫生政策制定(第4列)。

　　Panel4:病理和实验室医疗(PALM)的建议

　　开发一个循证医学的PALM服务系统，以适应于资源有限的环境

　　行动

　　为了开发，提炼和和试验基于分层服务网络的循证医学的PALM包装，其使能够适应于特定的环境（如地理和文化），所有相关利益者必须共同努力。

　　关键人物

　　PALM团体和临床治疗专业人员的国际协会、国际组织(如WHO)、病患支持者（志愿者）和决策者。

　　监测进展的指标

　　WHO来收集和报告某些指标，这些指标由合适的专家组来确定

　　·(正如本系列第二篇文章所述)在二级和三级实验室进行关键的所谓领头羊检测可缩短检测周转时间。

　　·医院中增加功能性二级实验室的数量，医院中增加功能性三级实验室的数量。

　　·对于特异性检测，需要减少标本从二级实验室转到三级实验室收到结果的周转时间。

　　在适当的PALM服务嵌入国家战略实验室计划中

　　行动

　　各国应以国家实验室战略计划的形式对PALM服务制定实施策略计。该计划应提出国家的具体需要:需要做什么，谁负责实施，以及如何筹措资金。该计划应该列出实现功能性APLM系统的步骤，包括时间表和问责制，强调公共和私人部门将如何对该系统作出贡献。

　　关键人物

　　国家病理学协会，临床治疗专业代表，病患支持者和决策者

　　监测进展的指标

　　·具有国家战略实验计划国家越来越多

　　·为国家战略实验室计划提供资金的国家越来越多

　　·年度国家实验室战略计划报告的国家越来越多

　　确保必要的人力资源来支持PALM的交付

　　行动

　　各国应致力于培养数量充足、良好培训的PALM专业人员，包括病理医生，临床实验室科学家和技师，技术专家和技术助理。

　　关键人物

　　PALM从业者和决策人

　　监测进展的指标

　　·有在医院数量越来越多

　　·医院，实验室技术人员，技术专家和技术助理与病理医师及临床实验室科学家配置比例适当。

　　为人员配备适当的技能和教育机会，以推动有效的病理检验医疗服务实施交付，并且重点 　　行动

　　教育应该现代化，包括卫生政策、管理和领导培训，以及对新技术的评估。

　　关键人员

　　病理检验医疗从业人员、教育工作者，和政策决策人

　　监测进展的指标

　　从事继续医学教育或持续专业发展的工作人口比例有所增加

　　存在国别任务转换的有效培训计划

　　建立适当的基础设施(包括专业设备和有效的实验室信息系统)，以确保PALM分级框架内高质量服务交付。

　　行动

　　各国应承诺提供设备和耗材，以实现适合网络内与分级相对应的高质量服务。这应包括对信息技术和实验室信息系统的投入。在适当的情况下和在资源许可的地方，远程病理服务也应该纳入PALM系统中。

　　关键人员

　　病理医生和临床实验室科学家及其协会，决策者和患者支持者

　　监测进展的指标

　　由于设备故障和缺货而导致监测未完成的百分比降低

　　有实验室信息系统的二级实验室比例增加

　　在国家认可方案的支持下，致力于强调符合国家和国际标准的质量议程

　　行动

　　所有PALM专业应该致力于达到国际标准的认证和认可。质量评估应该包括通过分级网络向患者和临床医生传送结果。实验室应致力于达到国际和国家标准的认证和认可，并且在这方面逐步改进。

　　关键人员

　　病理学家、临床医护专业技术人员、政策制定者、患者代表和专业协会。

　　监测进展的指标

　　缩短决定诊疗决策的检测的周转时间。

　　使用检测标准化报告(概括性报告)的实验室比例增加

　　提高检测报告数据的可用性，以支持公共卫生监督和质量保证体系。

　　越来越多的实验室致力于逐步提高。

　　符合ISO国际标准或国家标准的实验室百分比增加。

　　在国家卫生预算中嵌入PALM的可持续性融资，在国家战略实验室计划内确保适当的资源分配。

　　行动

　　在国家卫生预算中应该特别规划PALM。提供具有可持续资金支持的标准化PALM服务应能提高市场效率和改善经济承受能力。

　　关键人员

　　PALM专业人员、国家政策制定者、健康保险公司(盈利性和非盈利性)和国际捐助者。

　　监测进展的指标

　　各国至少将其公共卫生支出的4%分配给PALM

　　国际捐助者至少将对卫生的政府开发援助的4％分配给PALM

　　在地方、国家和全球各级加强病理领导的推动下，确保更多的PALM专业人员参与卫生政策制定。

　　行动

　　PALM专业人员应增加与卫生政策制定者、卫生保健和研究资助机构的接触，并应在相关委员会上表现，以确保PALM议程得到推进。PALM专业人员及其专业协会应与患者团体和公众进行接触，以增进了解PALM在提供最佳医疗保健方面的重要作用。

　　关键人员

　　PALM专业人员及其协会、政策制定者、患者、倡导者和公众。

　　监测进展的指标

　　增加PALM在卫生政策小组，资金筹措（卫生服务和卫生研究）和世卫组织委员会代表性

　　加强与其他卫生保健专业人员在推动诊断议程方面的互动

　　增加与患者群体和公众的接触

　　呼吁行动：全球联盟

　　当代PALM的未来发展将支撑高收入国家的临床实践的渐变，但是作为全民健康覆盖的重要组成部分，PALM对于新兴经济体的实用性，稳健性，效用性和可购性需要迫切地研究。这个系列在明确LMICs内PALM的当前问题（第一篇文章）和其潜在的解决方案（第二、三篇文章），强调挑战是来自多方面的，涉及到各种利益相关者的集合，他们必须促成可供实现的解决方案，那就是PALM作为全球健康覆盖的一个关键推动者的地位。这些利益相关者中许多已经在推荐（第4列）中确定。没有提到的一个关键群体是影像团体，但面临着类似的挑战和机遇。我们建议在更广泛的诊断联盟中寻找包括这样相关的学科团体有很大的潜在优势。

　　全球联盟成功地动员了这些利益相关者来推动其他卫生领域的议程（如：主要传染病、疫苗和免疫接种、基因组学和健康，以及其他等；第5列）.因此，我们呼吁国际社会团结起来形成一个全球联盟，并授权在循证医学系统内进行努力和提倡精确诊断。这种联盟的形成是及时的，如最近世界卫生组织发起的关于制定基本诊断清单的倡议，以及最近建立全球医学诊断联盟的呼吁，和防疫准备创新联盟的诊断倡议。

　　Panel5:全球联盟的作用

　　.全球联盟通过宣传能够做出重大贡献。将众多利益相关者聚集在一起，实现更大的知名度是打破本系列中讨论的那些障碍的关键。

　　.Gavi(最初成立于年的疫苗和免疫全球联盟)动用了国际疫苗的资金。Gavi要求国家共同资助，以及来自于Gavi支持面向分级的明确发展轨迹的政策，有助于确保各国经济发展时疫苗系统的可持续性。

　　.全球基金(成立于年)一贯使用策略来塑造主要传染病药物和诊断产品的市场。使用这些战略有助于确保最佳的货币价值、供应的一致性和更好的覆盖率。

　　.全球基因组与健康联盟(成立于年)在其使命中声明，旨在通过分享基因组和临床数据来加速人类健康的进展。

　　.全球联盟可以监测达成一致的进展情况。

　　PALM——未来展望

　　我们的系列从一个临床小插曲开始，强调高收入国家和LMICs之间最佳PALM服务提供时存在的不平等分配。我们完成了一个临床小插图，显示年在资源有限的环境中，在PALM系统功能正常的情况下，未来的医疗保健看起来会是什么样子(第6列)。

　　Panel6:病理和检验医学:临床花絮

　　一位来自印度北部农村的44岁农妇去邻近的大村庄里的初级卫生保健诊所，因为她的家人和朋友告诉她最近几天皮肤变黄。她本人感觉不适，并且注意到她的衣服中部开始变得有点紧，她的体重超重多年。

　　在诊所里，护士抽取了她的血并进行了快速检测。几个小时后，检测结果显示低血红蛋白，小细胞低色素性贫血、丙型肝炎病毒感染、肝功能异常，轻度β地中海贫血，高血糖和高糖化血红蛋白A1c。与此同时，检测结果数据自动上传到所在区域的实验室信息系统中，这些异常的数值很快的引起医院病理医生和临床医生的注意，这位农妇医院进行更进一步的诊治。

　　随后，她被安排进行了肝组织活检，医院的病理和实验医学部当夜进行了处理和染色。病理医生发现肝组织内明显的纤维化伴较多脂肪和铁质沉着。考虑到可能原因的复杂性，整张的数字切片通过实验室信息系医院网络内的肝脏病理专家进行进一步会诊。

　　一周后，患者通过电话得知她被患有2型糖尿病和β轻型地中海贫血，以及由于丙型病毒性肝炎感染，含铁血黄素沉着（由于β轻型地中海贫血导致红细胞破裂，铁质沉积于肝脏）和非酒精性脂肪肝导致的肝脏纤维化。

　　不久之后，医院进行检查，针对β地中海贫血症进行了遗传咨询和治疗，同时通过抗丙型肝炎药物治疗，静脉注射和控制体重等方法治疗糖尿病和肝脏疾病。医院进行定期检查随访，她医院的临床和病理医生进行电子格式进行监测。

　　如果不进行及时的治疗，这个病人几乎肯定会在几年内由于糖尿病和肝硬化而死亡。然而，准确的诊断和随后的监测通过一个功能良好的病理和检验系统而成为可能，并能对各种疾病进行有效治疗，而使其有质量的生活多年。通过国家全民健康覆盖系统，病人的医疗费用处于适度范围。

　　然而，这种对未来的展望只有我们在本文中提出的推荐规范付诸行动后才能得以实现。只有通过全球联盟的合作来确保每个人都有权使用高质量的PLAM，利用规模经济来帮助检测可负担得起，才能确保每个人都能享受高质量的PALM服务，高收入国家和LMICs之间的健康鸿沟正在减小而不是扩大。在这里，病理医生通过设置合适的检测类型和检测频率的标准，最优化实验室检测系统的质量，和通过稀缺的健康检测资源以尽可能好的方式利用二扮演着一个关键的角色。一个现代化，负担起，高品质的PALM系统对全球健康覆盖至关重要，我们一定要让他梦想成真。

　　原文出处：HortonS,SullivanR,FlaniganJ,etal.Pathologyandlaboratorymedicineinlow-in

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