风采展示医院建立基于循

我院年开始探索抗菌药物临床应用管理方法，年以原卫生部开展抗菌药物专项整治活动为契机，按照活动方案要求从制度上对住院患者抗菌药物使用率、使用强度等指标做出具体要求，但因临床对抗菌药物应用相关指南依从性低，某些抗菌药物过度使用的情况依然存在，住院患者抗菌药物使用率、使用强度及清洁手术的使用率虽明显下降但仍未到达规定要求，为此年9月我院开始通过建立实施基于循证的抗菌药物临床应用质量控制标准和评价考核体系规范抗菌药物临床应用，年抗菌药物各项监测指标均达到要求，临床应用结构得到优化，合理用药水平明显提高。现阶段，该质量控制体系在我院的抗菌药物规范应用中仍起着举足轻重的作用

案例开始时间：-09-01案例服务人次：人

投入情况

人：医务部、临床药学科、感染科、微生物室、医疗信息部、医院感染办公室、手术室、临床科室

物：医院信息化系统

财：抗菌药物临床应用管理专项经费

时间：年9月-至今

操作过程

一、管理目标

规范抗菌药物临床应用，优化抗菌药物临床应用结构，减缓细菌耐药速度，保障患者用药安全

二、管理方法

抗菌药物临床应用质量控制体系建设与实施

1、组织构成

医院成立了由院长任组长，业务副院长和纪医院抗菌药物临床应用管理组，成员由医务处、临床药学科、药学部、医院感染管理办公室、护理部、门诊部、医保办和主要临床科室负责人组成，办公室设在临床药学科，负责制定全院抗菌药物临床应用管理制度及质控标准，并组织实施，对全院抗菌药物临床应用情况进行专项督导检查，并出具抗菌药物临床应用管理院长专项督导检查意见书，被检科室限时提交整改报告。

2、管理模式

1）质量控制标准的建立

根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔〕38号）及《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，结合本院临床诊疗需要和细菌耐药性监测结果，参照各专业临床诊断及治疗指南，制定符合循证医学要求的质量控制标准，在医院OA系统公示，在广泛征求临床合理化建议后进行了修订，于年9月份开始执行。

2）质量控制标准内容

（1）规范围手术期预防用抗菌药物

1）药物品种：预防用药品种应按规定选择。

2）给药时机：切皮前30min-2h内给药，剖宫产手术断脐后立即给药。

3）溶媒选择：溶媒品种、溶媒体积选择正确。

4）术后用药时间符合规定。

5）给药方式：给药剂量和给药频次正确。

6）微生物标本送检：Ⅳ类切口手术术中留取微生物标本送检、术后抗菌药物治疗方案应规范。

注：如未按原则要求使用，病程中应有分析且合理

（2）Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防性使用

1）用药指征：因高危因素预防用药，术前小结中应有分析且合理。

2）药物品种：预防用药品种应按规定选择。

3）给药时机：切皮前30min-2h内给药。

4）溶媒选择：溶媒品种、溶媒体积选择正确。

5）给药方式：预防用抗菌药物临时给药。

6）介入手术：治疗介入手术，有高危因素的需在病程中记录清楚。

注：如未按原则要求使用，病程中应有分析且合理

（3）治疗用抗菌药物

1）疾病诊断：有明确的细菌感染诊断

2）微生物标本送检：应用抗菌药物前微生物标本送检

3）药物品种：药物品种选择规范、危重病人抗菌药物经验用药规范

4）给药剂量、给药途径、给药方式，给药次数：按照药物的PK/PD参数给药

5）疗程：应符合诊疗指南或在病程中充分分析

6）联合用药：病程有分析且合理

（4）抗菌药物临床预防性应用

1）适应症：有预防性应用适应症

2）药物品种：药物品种选择规范且对病原学进行合理分析

3）用药时间：规定时间内给药

4）给药方式：给药剂量和给药频次正确

（5）特殊使用级抗菌药物应用：应符合特殊使用级抗菌药物管理流程

3、质量控制体系的实施

采用国际通用的PDCA循环，全面质量管理活动的全部过程，其中分别包括：

P（计划）：根据国家要求制定的全院抗菌药物管理制度及实施细则，根据循证医学的指南及规范及临床疾病诊断治疗指南的推荐，制定全院抗菌药物质量控制标准及评价标准。

D（执行）：各临床科室建立抗菌药物临床应用小组，由科室负责人为第一责任人，认真学习国家有关规定及抗菌药物质量控制标准及评价标准，结合本专业临床诊疗指南，规范抗菌药物临床应用。

C（检查）：由抗菌药物临床应用评价专家组每月对所有临床科室运行病例进行抗菌药物临床应用专项评价，出具抗菌药物临床应用专项督导检查意见书，由医院信息科医院抗菌药物使用的各项指标进行计算分析。

A（修正）：由医院医务部组织，对每月检查结果进行讨论分析，对抗菌药物应用符合规范要求的科室予以奖励，对出现较多的问题予以总结，分析讨论解决办法，提交给下一个PDCA循环中解决。

创新亮点

1、基于循证的质量控制标准

我院依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》及抗菌药物临床应用相关指南规范的要求，制定了抗菌药物临床应用质量控制标准，在广泛征求临床合理化建议后进行了修订，于年9月份开始执行。质控标准中对预防使用抗菌药物适应证的要求和治疗用抗菌药物必须明确细菌感染临床诊断的要求，有效降低了住院患者抗菌药物的使用率和使用强度，对抗菌药物品种选择和给药时机的要求保证了预防的效果，优化了抗菌药物临床应用结构，有效降低了多种耐医院感染发生率；而对于给药时限及给药频次与剂量要求，则对使用强度的改变起到了决定性作用，质量控制标准的制定对抗菌药物临床应用合理性的判定有了统一的尺度，最大程度上去除了因检查专家个人水平的差异及主观因素的影响。

2、临床应用技术支撑体系

1）成立抗菌药物临床应用评价专家组

质量控制标准在临床工作中的具体落实需要一个完善的考核评价体系督促临床执行，我院抗菌药物临床应用合理评价专家组由抗菌药物应用水平高的临床科主任、临床药师及质控部门主任组成，从专业层面具有权威性，而作为专家组成员的行政主任对质控标准的正确理解，则对本科室抗菌药物临床应用起到重要的影响和改变；专家组对存在应用抗菌药物的问题病历集体讨论，达成共识后形成书面意见并签名，以书面形式通知科室，临床药师则负责同临床分析存在问题的原因，督促整改，改变了部分医生不遵循循征指南的“习惯性”的经验用药，极大提高了临床抗菌药物应用的合理水平。

2）临床药师团队的作用。

我院在年就开始了药师到临床查房会诊的工作，是国内临床药师工作开展较早的单位。年初临床药师到普外科工作，直接参与围手术期预防用抗菌药物方案及外科感染优化抗菌药物治疗方案设计，年12月份三种清洁手术(甲状腺、乳腺、腹外疝)预防用抗菌药物情况发生了明显转变，与年同期比较，每位患者平均用药由2.1种下降到0.83种、术后用药时间由5.7天下降到小于24小时，用药品种选择和用药时机合格率由0%上升到95%以上；年我院被批准为卫生部临床药师培训基地，10位临床药师中7人已参加了规范化专科培训，全职参加所在病区的药物治疗工作，为住院患者提供药学监护及药物治疗方案的设计，参加全院危重患者病历讨论及院内会诊，开展以病人为中心的临床药学服务，已成为治疗团队不可缺少的成员，形成了规范化的临床药师工作体制。我院临床药师团队在规范抗菌药物临床应用管理中承担了以下工作：①深入临床一线，在所有临床科室无缝隙开展抗菌药物临床应用与管理知识培训；②参与所在病区药物治疗工作，为临床提供优化抗菌药物治疗方案设计的建议；③参与临床围手术期抗菌药物预防应用方案制定；④参与抗菌药物临床应用质控标准的制定；⑤负责临床微生物实验室对临床送检标本检测结果的临床意义解读，减少假阳性结果对临床的误导，为临床提供合理的治疗方案；⑥参与抗菌药物临床应用合理评价专家组进行的专项质控检查；⑦与质控检查中存在问题的科室主动进行沟通，分析存在问题的原因，督促临床整改；⑧医院信息中心提供的抗菌药物临床应用数据和质控检查结果书写分析总结报告，为医院领导和质控部门修订和完善管理制度提供依据。年4医院等级复审现场评审专家对我院临床药师团队建设、临床药师在抗菌药物临床应用管理中的重要作用高度赞赏，并在反馈意见中作为医疗质量管理的突出亮点给予了充分肯定。

3）加强临床微生物实验室建设

医院目前重点加强临床微生物实验室建设，引入ISO认证体系，临床药师负责微生物标本留取与送检的人员的培训，临床微生物实验室每日的阳性结果，由临床药师主动到临床科室进行会诊后出具实验室报告，提供合理应用抗菌药物的意见和建议，实现实验室与临床的无缝隙沟通，体现出实验室的临床价值，坚持每季度分析、公布全院细菌耐药信息，指导临床规范使用抗菌药物。

3、抗菌药物临床应用评价考核体系。

抗菌药物临床应用评价专家组，每月对所有临床科室进行抗菌药物临床应用专项质控检查，抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度超标的列为重点科室进行重点督查，考核结果作为医疗质量考核体系中量化赋分的依据；检查方式为每一个临床科室每月随机抽取10份以上运行病历或归档病例及所有预防用抗菌药物的清洁手术病历由临床药师进行初步评价，对问题病历专家组进行再评价；对重点科室所有运行病历由专家组不定期进行抗菌药物应用专项评价，对存在问题的科室下达整改意见书，限期向医务部提交整改措施，根据处罚标准结合整改情况给予责任人处罚；专项检查中出现问题病历3份以上的科室，每增加1份问题病历，下浮该科室医疗人员当月绩效的10%；追踪检查发现仍存在相同问题的，停责任人抗菌药物处方权，科室内培训，经医务部考核合格后重新授权；再出现问题的个人按停岗处理。

达到效果

1、监测指标稳定可控

年至今我院住院患者抗菌药物使用率在45%以下，使用强度30DDDs左右，清洁手术抗菌药物使用率20%左右，其中使用强度已与抗菌药物应用最为规范的欧美地区相近。

2、抗菌药物临床应用结构得到优化

形成了以头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松等基本药物主体，非基本药物为补充的抗菌药物消耗构成，优化了抗菌药物临床应用结构。

3、减缓细菌耐药速度

细菌耐药监测数据显示常见致病菌的多重耐药菌检出率均有不同程度的降低，提示我院细菌耐药速度减缓。

4、社会效益显著

增强了医护人员合理用药的意识和用药水平，提高了临床对抗菌药物临床应用指南和规范依从性，减少了过去依赖使用广谱抗菌药物的习惯；通过经验交流活动，医院抗菌药物的规范化应用；抗菌药物使用量的降低为社会节约了大量的医疗资源。

5、得到国内同行的认可

我院关于建立和实施抗菌药物临床应用质量控制体系研究的数篇论文已在《医院》、《医药导报》等核心期刊发表；近年来多次获邀到北京、上海、四川、湖北及山东省内淄博、烟台、日照、菏泽等多家医疗机构介绍管理模式及经验，多次在国内学术会议中作专题报告，该管理模式已得到了国内同行的认可和推广。

说明：为了推广抗菌药物质控体系，达到规范临床诊疗目的，欢迎大家各位

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