基于循证医学证据的急性呼吸窘迫综合的规范

领域1：ARDS管理评估

R1.1-专家建议应至少每小时评估与ARDS管理相关的所有通气参数和疗法的有效性和安全性。

理由：

机械通气设置和治疗的有效性和安全性评估是ARDS患者管理早期阶段的基石。如这些正式指南中所示，通气参数（例如PEEP）的设置基于其功效和耐受性。此外，某些治疗的适应症取决于ARDS的严重程度，只有在对一线治疗反应不足时才实施这些治疗。在“稳定”阶段之后做出启动某些治疗的决定，该阶段包括优化机械通气作为管理的第一步。为了讨论神经肌肉阻滞剂和俯卧位的相关性，有必要根据PaO2/FiO2对疗效进行早期评估（图2）。

确实，关于ARDS患者定期评估通气设置和/或疾病严重程度的益处的数据很少。一项单中心观察性研究表明，在ARDS初始阶段（主要是在最初的48小时内），系统评估呼吸力学的价值。在这项研究中，对大多数患者的肺和胸廓被动力学，对PEEP的反应以及肺复张的评估提供通气参数改变的依据。平台压力（平均值±2cmH2O），驱动压力（平均值±3cmH2O）与氧合指数的改善有关。

很难定义在ARDS中多久评估一次通气参数和治疗。似乎至少与评估从呼吸机脱机的标准（即每天）建议的频率相似。但是，可能需要进行更频繁的评估，并且在某些情况下会有所帮助。

领域2：潮气量管理

R2.1.1在没有严重的代谢性酸中毒（包括轻度ARDS的患者）的情况下，对于公认的ARDS患者，首先应采用潮气量约为6mL/kg的预期体重（PBW）以降低死亡率。

R2.1.2鉴于对ARDS的识别失败率很高，以及迅速实施肺部保护的重要性，专家们建议对所有有创机械通气和ICU镇静患者使用类似的方法。

理由：为了控制PaCO2潜在有害的增加（增加肺动脉压），应首先采用25-30次/分钟较高呼吸频率。但是，速率过高会带来动态恶性通货膨胀的风险，并且还会增加每分钟累积暴露于潜在危险的通气风险。低于50mmHg的PaCO2通常是可以接受的。减少仪器死空间也是适当的，应首先使用加热的加湿器。入院时应根据身高和性别来计算每个患者的PBW。

输送的潮气量将引起PEEP压力升高，因此有必要监测平台压力，该压力应保持在30cmH2O以下。

临床医生需要意识到潮气量低的潜在风险，例如不同步和双重触发。在80年代后期提出体积最小准则基于实验和临床数据。在20世纪90年代，而几个科目几个随机临床试验发现低潮气量。这些试验并非旨在实现对PaCO2的控制，这可能是由于潮气量减少导致高碳酸血症酸中毒对研究组的有害影响。尽管临床证据不容易证实，但高碳酸血症具有毫无疑问的副作用，如肺血管阻力增加，可恶化预后。年，美国ARDSnet进行的ARMA研究得出了一些关键数据，这些数据比较了使用“低”潮气量，平均6mL/kgPBW，平台压限制在30cmH2O，呼吸频率高达35次/分钟，采用潮气量为12mL/kgPBW的非保护策略。根据性别和身高计算的PBW的使用是使潮气量适应预期肺量的一项重要创新。在这项研究中，呼吸频率增加导致小容量通气仅与PaCO2的增加最小相关，这一结果可能有助于该治疗组的获益。观察到相对死亡风险降低了25％，即总死亡率降低了30-40％。这项研究对临床实践产生了巨大影响。这并不是第一次成功使用小排量，而是获得了Amato等人的两中心研究的赞誉，但是小潮气量结合了较高的PEEP，其目的是降低驱动压力。其他研究使用与Amato等人相同的方法。发现死亡率也有类似降低。潮气量减少的荟萃分析通常包括相当不同的研究。最新的一项包括针对名患者的7项随机试验并得出结论，较低的死亡率与初级分析中的低通气量相关（危险比0.80），并发现潮气量减少与死亡率降低效果之间存在显著关系。但是，当排除将高PEEP和低容量相结合的研究时，减少潮气量的影响只是不显著的趋势（危险比0.87）。这表明但没有证明，减少潮汐量会大大降低ARDS期间的死亡率。在一项观察性研究中，前瞻性确定的名ARDS患者可获得11,个通气参数。作者比较了入院患者的潮气量，其中6.5mL/kgPBW及以下的患者占68％，并发现，在调整了已知的混杂因素后，增加初始体积设定每增加1mL/kgPBW与重症监护室中死亡风险增加23％相关（危险比1.23；95％置信区间1.06-1.44；p?=0.）。潮气量的二次增加也与死亡风险的增加有关，但是第一潮气量过高的死亡率风险高于随后的作用。在肺安全研究中，潮气量似乎并不是死亡率的重要因素。但是，容量范围是有限的，这表明非常经常使用“一定程度”的肺保护，但是极少数潮气量大于10或小于6mL/Kg的患者。潮气量等于或大于7.1mL/KgPBW中值的患者生存率没有差异。此外，在重度ARDS患者中使用较小的潮气量可能会产生潜在的混淆效应，而仅凭观察数据很难对其进行完全分析。然而，在所有分析中，压力（峰值压力，平台压力，驱动压力和PEEP）在预后中比潮气量具有更大的比重。

平台压力

R2.2.1潮气量设定为大约6mL/kgPBW时，应连续监测平台压力，并且不应超过30cmH2O以降低死亡率。

R2.2.2专家建议，当平台压力远低于30cmH2O时，不应增加潮气量，除非明显的持续性高碳酸血症。

理由：

潮气量，平台压力和驱动压力密切相关（静态顺应性=潮气量/平台压力-总PEEP），并且所有这些都参与了VILI。机械通气应限制VILI，从而限制死亡率。即使最初在施加高潮气量的高平台压力时观察到VILI，当通过胸腔僵硬度降低潮气量时，在相同的高平台压力下肺损伤也较少。

LUNGSAFE研究报告称，在60％的ARDS通气患者中未监测到平台压力，尽管通气量低于8mL/kgPBW，但仍有不可忽略的一部分患者的平台压力高于30cmH2O，尤其是那些患有中度至重度ARDS的患者。一项关于肺安全的辅助研究表明，平台压力可以通过强化治疗来改变，并且与死亡率成正相关。平台高压是一个独立的死亡风险因素，因为它反映的是严重程度高（与较差的肺顺应性相关）或机械通气不足。

常规监测平台压力的唯一方法是在呼吸末屏气，呼吸停顿不应太长，以利于呼吸频率的任何增加或太短，以便呼吸器可以测量压力。调节呼吸机时，通常应使用0.2-0.3s的间歇时间。

在给定的患者中，平台压力是肺膨胀的不完美反映。在胸壁异常顺应性的患者和某些肥胖患者中尤其如此。在这些患者中，平台压力与死亡率或气压伤风险之间的关系尚不清楚，这表明平台压力的耐受性略高于30cmH2O，只要将潮气量降低到限制VILI。在所有情况下，保持在30cmH2O以下时，平台气压不再与气压伤相关。

五个随机研究使用较高的潮气量和平台压，仅观察到在2个研究与体积和压力限制的组中的死亡率降低显著，其中在平台压力差为所测试的2个策略之间特别大。将这5项研究汇总后，平台压力与死亡率之间存在很强的关系。在一项针对位患者的最新研究中，平台压阈值为29cmHO被确定超过此范围，医院死亡率会增加。即使在通气驱动压力低于19cmH2O的患者中，平台压严格低于30cmH2O也会使死亡率显著降低。

驱动压

R2.3现有数据不允许仅基于驱动压力的限制就呼吸器设置提出建议。在某些特殊情况下，可以将此限制作为对平台压力限制的补充。

理由：

一项研究通过对9项通气策略的随机对照研究（在ARDS期间比较不同的潮气量和PEEP值）进行了复杂的统计分析，回顾性评估了驱动压力对预后的影响。作者得出结论，在这些研究中，驱动压力是死亡率的最佳预测指标。但是，正如作者们自己所承认的那样，这是一项研究的回顾性研究，其主要目的不是检查驱动压力的有用性。此后，没有随机研究证实极限驱动压力的价值。相反，观察性研究LUNGSAFE的结果，没有显示出驱动压力比平台压力具有明显的优势，可以预测死亡风险。当两项研究显示ARDS期间生存改善（通过神经肌肉阻滞和俯卧定位）的数据合并时，情况也是如此。建议谨慎考虑驱动压力的作用，其他研究甚至对此生理概念的有效性提出了一些担忧。与平台压力会转变为动态和静态的肺膨胀不同，驱动压力会转变为动态的膨胀。PEEP的随机对照研究（这表明“较高的PEEP”与较高的死亡率有关）似乎使驱动压力的预测价值受到质疑。确实，死亡率较低的组的平台压力较低，而死亡率较高的组的驱动压力较低。

对一系列表现为急性肺心病的机械通气ARDS患者的分析表明，当平台压力保持足够低（27cmH2O）时，驱动压力可预测肺心病和死亡率。因此，旨在证明驱动压力预测值的随机研究应将两组的平台压力限制在30cmH2O以下，甚至28cmH2O以下。同样考虑到潮气量应限制在6mL/Kg，PEEP是唯一会改变的呼吸机设置。因此，这相当于在通气和有限的平台压力下比较两个PEEP水平。这正是EXPRESS研究所做的，其结果为阴性。

实际上，最好先测量和限制平台压力，这是LUNGSAFE研究清楚表明的一种方法，但该方法未得到充分使用。只有在充分限制平台压力之后，我们才可以设想在严重改变肺顺应性要求使用不足的PEEP来确保正确氧合作用的情况下（例如，当PEEP为6-8cmH2O）限制驱动压力不足6mL/Kg的患者在保持低氧血症的情况下会产生约30cmH2O的平台压。在这种情况下，如果此操作在血流动力学方面具有良好的耐受性，则可以通过进一步限制潮气量来降低驱动压力，同时提高PEEP。

领域3：肺泡复张

呼气末正压

R3.1.1PEEP是ARDS治疗的重要组成部分，专家建议在所有ARDS患者中使用高于5cmH2O的值。

R3.1.2中度或重度ARDS患者应使用高PEEP，轻度ARDS患者不宜使用。

R3.1.3专家建议为改善氧合作用的患者保留高PEEP，而呼吸系统顺应性或血流动力学状态不会明显恶化。PEEP设置应个性化。

理由：

PEEP是保护性通气策略的组成部分。高PEEP的预期有益效果是优化肺泡补充，一方面减少肺内分流，从而改善动脉氧合，另一方面减少暴露于肺泡开闭的肺组织数量，因此减少VILI的风险。相反地，高PEEP的有害作用增加吸气末肺容积，容积伤风险因此增加，血流动力学恶化链接到前负荷的降低，上述所有的增加右心室后负荷。ARDS期间，当总PEEP是恒定时，内源性PEEP的效果是负面的，需外部的PEEP消除。

高PEEP的有益和有害作用的程度因患者而异，并且无法从床旁的简单临床数据中预测到。但是，使用胸部CT扫描进行的研究表明，平均而言，当以低PEEP（5cmH2O）测量的PaO2/FiO2比率较低时，具有高PEEP的潜在可复张肺组织的数量会更多。

对2项随机试验的事后分析表明，在随机分组导致PEEP升高的患者中，随着PEEP升高，PaO2/FiO2比值进一步升高，院内死亡率更低。

高PEEP的应用方面的效果不能从在呼吸系统顺应性反映。在床边没有容易获得的血气或呼吸力学参数，无法量化因使用高PEEP引起的伤风风险。平均而言，在比较“高”和“中”PEEP的随机试验中，PEEP的水平分别为15.1±3.6cmH2O和9.1±2.7cmH2O。因此，可以将12cmH2O视为阈值，高于此阈值可以将PEEP视为高阈值。

3个大型随机试验应用高和中等PEEP在6mL/kgPBW潮气量通气ARDS患者的影响发现在死亡率没有显著差异。对这3项试验中患者的个人数据进行的荟萃分析显示，高PEEP与中度或重度ARDS医院死亡率显著降低5％（34.1％对39.1％，p?0.05），而?轻度ARDS患者的死亡率更高（27.2％vs.19.4％，p=.07）。

在中度或重度ARDS患者中，与使用PEEP/FiO2量表设定的PEEP相比，使用呼气末肺动脉压的个体化PEEP设定不会降低死亡率。

高频振荡通气

R3.2ARDS患者不应使用高频振荡通气。

理由：

高频振荡通气（HFOV）是一种非常规的通气模式，旨在利用低于或等于解剖学死腔的潮气量来改善气体交换，同时防止VILI的侵害。持续的气流产生持续的扩张气道压力（cPaw），以复张肺实质，而在高呼吸频率（3-8Hz）下膜的正弦振动会产生潮气量。气体流量和球囊阀的充气允许调节cPaw，从而按比例确定氧合作用。潮气量随着膜运动幅度的增加而增加，而当频率增加时则减小，这解释了为什么CO2去除与所使用的频率成反比。

大量的生理研究表明，HFOV可用于ARDS的治疗。由于与通过对流进行简单交换不同的交换机制，HFOV可以使潮气量更大程度降低，并降低跨肺压循环变化的幅度，从而允许使用高cPaw来优化肺复张。通过增加通气的薄壁组织的比例，HFOV中诱导的复张可以减轻肺部压力和劳损，减少与不稳定肺泡的周期性开放和闭合相关的剪切应力，并限制VILI。因此，在HFOV通气特性使得它在肺保护方面理论上是理想的。

几项临床研究报告称，HFOV可改善常规通气中ARDS和难治性低氧血症的成年人的氧合。三项随机研究报告说，分别在58、和个ARDS患者中使用HFOV作为通气的初始方式时，死亡率有降低的趋势。但是，在对照组中使用过大的潮气量限制了这些研究的价值，因此不允许将HFOV推荐为ARDS的主要通气方式。最近，有2项大型随机试验发现，与潮气量=6mL/Kg，平台压力受限和PEEP适应ARDS严重程度的常规机械通气相比，HFOV与常规机械通气相比无益处。在OSCILLATE研究中，积极进取HFOV的复张策略甚至与死亡率的显著提高相关。使用高cPaw可能会引起过度扩张，而不会增加肺泡塌陷或充血中的通气，尤其是在存在异质性病变和可征募实质的百分比有限的患者中。高压的使用也可能导致右心室后负荷增加，右心室功能不全，以及需要更大剂量的升压药的血流动力学不稳定。Young等人基于在HFOV启动前使用的平均肺泡压力和氧合反应来确定滴定策略。在ARDOV患者中将HFOV与常规机械通气进行比较时，OSCAR研究发现死亡率没有差异。年，LUNGSAFE研究表明，1.2％的ARDS患者使用了HFOV。

对5项随机研究的一些系统性荟萃分析评估了次要终点，例如气体交换和气压伤的发生率。他们没有显示出用HFOV改善气体交换或减少气压伤。最近对个体数据进行的荟萃分析表明，HFOV可以改善患有严重低氧血症的患者的生存。用于CP的理想方式AW滴定，振荡频率，以及监控HFOV的不善定义。特别是，需要进行研究以确定通过测量食道压力来评估跨肺压力是否对调节cPaw，改善肺复张和避免过度扩张。在验证该假设的正在进行的研究之前，HFOV应该仅限于重度ARDS患者的临床试验，这些患者尽管俯卧，且常规应用机械通气仍失败，并且应在丰富经验的中心进行HFOV。

复张策略

R3.3ARDS患者可能不应常规使用复张策略。

理由：

没有首选的复张策略。

但可以采取谨慎的复张策略。如果尽管优化了治疗方法，低氧血症仍是难治性的（paO2/FiOmmHg），则可以在没有禁忌症的情况下进行肺复张策略。

建议的过程应该持续不超过10-20秒，气道压力不应超过30-40cmH2O.应用策略应谨慎进行，如果血流动力学的安全性差，应中断。

ARDS患者经常出现肺不张，从而降低通气量，加重低氧血症并增加VILI。通过施加短暂的气道压力进行复张活动，旨在使塌陷的肺部扩张，从而增加参与气体交换的肺泡单元的数量。

使用了几种不同的方法，例如施加持续正压（30-40cmH2O）30-40s，或者在恒定驱动压力下逐渐增加PEEP，或者在恒定PEEP情况下逐渐增加驱动压力。复张策略可改善氧合作用和动态顺应性。通过施加高的肺泡内压力，他们可能会出现与肺泡过度扩张相关的气压伤的风险。通过增加胸腔内压力，它们可以减少周围静脉回流和右心室预紧力，从而引起或加剧血流动力学不稳定（尤其是低血容量患者）。

使用复张手法与第28天死亡率的降低没有显著相关性（RR=0.89–95％CI[0.89–1.07]）。在唯一没有共同干预的研究中，肺复张策略与死亡率降低相关（例患者，RR=0.81-95％CI[0.69-0.95]）。在第1天给予PaO2/FiO2比率的7项研究中的每项研究（例患者）中，采用肺复张策略进行治疗的患者均显著更高（平均值的平均值：.9mmHgvs..3mmHg）。PaO2/FiO2的改进持续至77天（.2mmHg-.1mmHg）但结局相同。没有证据表明，肺复张增加气压伤（RR=1.25-95％CI[0.93-1.67]）的风险。与此相反，有血流动力学状态（RR=1.22-95％CI[1.04-1.45]）显著恶化。

尚无经证实的最佳复张策略，尤其是在保持肺氧合功效的同时，最大程度地降低血流动力学风险和气压伤风险。最近的一项研究通过将复张操作的适应症适应于ARDS中的CT扫描结果（弥散性或聚焦性）开辟了新的可能性。在ARDS患者中寻找更好的目标人群可以提供有关肺复张策略对死亡率影响的新信息。

区域4：自发通气

早期和短期神经肌肉阻滞

R4.1对于PaO2/FiO2比?小于?mmHg的ARDS患者，应考虑使用神经肌肉阻滞剂以降低死亡率。神经肌肉阻滞剂应尽早连续注射（ARDS开始后48小时内），不超过48小时，至少每天进行评估。

理由：

三项随机试验测试了ARDS初始阶段在深度镇静中添加神经肌肉阻滞剂的效果。这些试验中只有一项的主要结果是死亡率。目前正在分析一种在方法上略有不同的随机开放试验（重新评估系统性早期神经肌肉阻滞[ROSE]）。所述ACURASYS研究包括例患者呈现与ARDS具有小于48小时的前进和与PAO2/氧合指数2比值毫米汞柱，PEEP≥5CMH2在一项双盲，安慰剂对照的多中心研究中，潮气量为6至8mL/kgPBW。优化有创机械通气后纳入患者。苯磺酸顺沙曲库铵是使用的神经肌肉阻滞剂。使用顺沙曲库铵治疗的患者和使用安慰剂治疗的患者的90天死亡率没有差异（分别为31.6％和40.7％；p?=0.08）。然而，?在调整了PaO2/FiO2的比值，平台压和简化的急性生理学II评分后，顺式阿曲库铵组90天死亡的危险比为0.68（95％CI0.48-0.98;p=0.04）。包含在内。PaO2/FiOmmHg患者的生存期得到改善。顺沙曲库铵组在第90天有更长的存活天数，且没有机械通气（HR1.41;p?=0.01），重症监护病房获得性轻瘫的发生率在组间没有差异。ARDS患者的氧合指数神经肌肉阻断剂在使用后增加。

在一项回顾性研究中，西沙曲库铵并不优于阿曲库铵。相反，与使用维库溴铵治疗的患者相比，接受西沙曲库铵治疗的ARDS患者或有ARDS风险的患者的机械通气时间和ICU停留时间稍短，但显著缩短。所需神经肌肉阻滞的深度未知。ACURASYS的研究使用了大剂量的西沙曲库铵（37mg/h）。神经肌肉阻滞剂可能在限制呼气努力和摆动呼吸效应以及增加呼气跨肺压方面具有有益作用。

早期自发通气

R4.2.1现有数据不允许就ARDS急性期的常规自发通气策略提出建议。

R4.2.2在ARDS急性期后，专家建议在确保产生的潮气量接近6mL/kgPBW且不超过8mL/KgPBW的情况下，可以采用允许自发通气的压力模式通气。

理由：

术语自发呼吸是指呼吸肌肉的活动，它负责通气患者的自发通气（SV）。SV的重要性取决于呼吸强度和呼吸系统的阻抗。除了那些处于瘫痪状态和/或处于深度镇静状态的所谓的受控通气患者外，大多数通气患者都需要自发呼吸。根据所使用的通气方式，自发呼吸会产生非常不同的结果。在辅助控制通气（压力或流量调节）期间，呼吸努力会通过触发（通过吸气触发）呼吸机来增加分钟通气。在这种情况下，潮气量会加重肺部损伤（患者自身遭受肺部损伤的概念）。的相互作用可以更复杂并负责患者-通气机不同步，这在某些情况下，增加了潮气量可能和预后恶化有关。可以通过调整呼吸机设置来限制异步性，或者通过使用神经肌肉阻滞剂来消除人机拮抗。

在特定的压力控制通气模式下，这种模式无法提供吸气同步（如在气道压力释放通气或APRV中没有触发），呼吸作用会产生SV，其叠加在机械通气周期上。自发呼吸有有益的作用（改善氧合作用，肺泡的复张，预防通气引起的膈肌病变），应与有害作用（经肺压力和潮气量增加，腹泻，肺间质血管的跨血管压力增加）有关并有发生肺水肿的风险。受益风险的平衡取决于呼吸系统疾病的严重程度和SV的水平。SV超过总通气量的30或50％可能有害。如果通过呼吸机设置定义的通气增加和/或镇静作用太深，则SV趋于下降。相反，如果呼吸机上的通气不足和/或镇静作用不足或发生代谢性酸中毒，则SV升高。SV可以通过镇静作用和呼吸机提供的呼吸水平进行调节。非同步压力控制通气（如APRV）通过限制在压力或体积控制的辅助通气中观察到的不同步而有利于SV。与不同步的压力控制通气（如APRV）相关的SV与呼吸强度增加相关，这可以通过气道阻塞压力的变化来检测。

SV对氧合和呼吸力学的有益作用已在动物模型中得到证实，并已通过临床研究在少数患者中得到证实。一项单中心随机研究比较了30例多发性机械通气患者在APRV中的SV与压力控制通气（镇静和神经肌肉阻滞）的关系，结果表明SV对气体交换，呼吸力学和通气持续时间具有良好的作用。镇静策略，通气方式之间存在较大的群体间差异以及患者人数少，无法就SV的益处得出结论。在大多数评估SV益处的研究中都发现了这些方法上的障碍。

在最近的一项随机单中心试验中，对名患者进行了至少48h的通气，PaO2/FiO2的比率mmHg，一种保护性通气策略（6mL/KgPBW，平台压力30cmH2O，PEEP根据ARDSNet协议，由PEEP-FiO2表指导，将其与旨在鼓励SV的APRV（潮气量6mL/KgPBW，平台压力30cmH2O，PEEP5cmH2O）进行比较。镇静策略是两个研究小组所共有的。APRV组在第28天（主要终点）无通气的天数显著增加。同样，APRV的顺应性和氧合参数也得到了显著改善，而镇静要求却更少。潮气量和驱动压力相当，而APRV的PEEP和平台压力明显更低。该研究的主要局限性在于它是单中心的，纳入的患者很少，并且调整APRV设置的“呼吸治疗师”的经验很难掌握。尽管如此，这项研究表明，设计一种策略以达到适度的SV水平（约占分钟通气量的30％）是可行的。APRV组的并发症并不多见，其中气胸的发生率较低（4.2％）。

将非同步模式（如APRV）与完全或部分同步的压力控制通气进行比较（交叉，随机生理研究）。在不同步的情况下，潮气量和跨肺压显著降低，而SV与呼吸增加有关，这可以通过监测气道阻塞压力来检测。

对于给定的策略，在潮气量，最终吸气压力，PEEP，镇静，脱机PEEP和脱机通气的设定条件下，一项随机，受控的多中心试验比较了通气的影响，该通气系统地鼓励SV与辅助控制通气。该试验（BiRDS）在纳入名患者后结束，结果尚在等待中。该研究方案能够适应镇静和通气水平，从而达到SV的目的。

区域5：俯卧位通气

R5.1paO2/FiO2比?mmHg的ARDS患者应使用俯卧位以降低死亡率。至少应连续进行16个小时的时程。

理由：

ARDS期间使用俯卧位（PP）进行了研究在8次随机对照试验，最新的荟萃分析得出结论，PP组和仰卧位组之间的死亡率没有统计学上的显著差异。这项荟萃分析包括3项敏感性分析，涉及保护性通气的作用，PP的持续时间以及纳入时低氧血症的严重性。当试验方案提供保护性机械通气时，赞成使用PP的死亡率没有显著降低。对于持续时间超过12小时的PP，死亡率的降低是显著的，但对于较短的PP疗程却没有降低。对于大多数中度至重度ARDS的低氧血症患者，有利于PP的死亡率降低是显著的，而对于低氧血症的患者（轻度ARDS）则无明显意义。

在27个重症监护病房中进行的PROSEVA研究显示，包括12至24小时稳定期后，PaO2/FIO2比mmHg与PEEP至少为5的ARDS患者的死亡率显著降低。cmH2O，FIO2至少为60％，潮气量为6mL/kgPBW。这证实了先前对个体数据的荟萃分析。在PROSEVA试验PP组中，患者平均进行了连续17个小时的4次PP疗程（方案计划的疗程至少为16小时）。即使没有改善的氧合作用，PP仍继续进行。PP易于实现。要优化PP的安全性，需要规范流程并要对护理小组进行专门培训。

区域6：体外气体交换

静脉-静脉体外膜氧合

R6.1对于PaO2/FiO2??80mmHg的严重ARDS和/或由于平台压力增加而进行机械通气变得危险并且尽管ARDS管理得到优化的情况下，应该考虑使用静脉体外膜氧合（ECMO）包括高PEEP，神经肌肉阻滞剂和俯卧位。使用ECMO的决定应尽早与专家中心联系进行评估。

理由：

很少有研究评估ECMO在ARDS中的疗效。CESAR的多中心试验将例患者随机分配到ECMO中心考虑进行ECMO或常规通气支持。在ECMO组中，死亡和/或严重残疾在6个月时的主要结局发生率明显降低，但其解释受到大量未接受保护性通气的对照患者的限制，并且事实是25％的随机分配到ECMO组进行转移的患者实际上并未接受ECMO。

EOLIA随机试验评估了严重ARDS中早期启动静脉ECMO的效果，同时避免了CESAR的方法学偏见。这项多中心试验包括名严重ARDS的机械通气不足7天的患者。随机分配到早期ECMO组的患者立即接受经皮静脉插管，而对照组患者则按常规常规机械通气进行管理。纳入时，平均PaO2/FiO2比为72，SOFA评分高于10，并且75％的患者正在接受血管加压药。应该注意的是，所有对照组患者均接受了神经肌肉阻滞剂，其中90％的患者PP疗程延长。ECMO组的60天死亡率降低了11％（35％比46％），尽管差异没有统计学意义（p?=0.09）。相比之下，对照组在第90天出现治疗失败的风险（ECMO组死亡，对照组死亡或过渡为ECMO。与ECMO相关的并发症很少见，在ECMO组中观察到的中风病例更少。由于难治性低氧血症，在28％的对照患者中使用了挽救性ECMO。这些患者病情很重，在开始ECMO之前的几个小时内，他们的临床状态迅速恶化。他们的死亡率为57％，在进行心肺复苏时需要进行6例静脉大动脉ECMO。

尽管从严格的统计学意义上讲，本研究的频度分析为阴性（60天死亡率，35％vs46％，p?=0.09），但对EOLIA的事后贝叶斯分析具有各种先验的信念和关于ECMO在ARDS中的功效表明，与EOLIA试验一样，使用ECMO降低死亡率可能性非常高（88％至99％之间）。此外，EOLIA试验表明，在大批量专家中心中提供ECMO时是安全的。它允许应用超防护通气，其中呼吸器产生的压力和体积会大大降低，从而保护肺免受进一步通气引起的肺损伤。

低流量体外CO2去除

R6.2现有数据不允许就ARDS期间使用低流量体外CO2去除提出建议。

理由：

通过控制ARDS，动静脉或静脉低流量体外CO2去除（ECCO2R）允许进行所谓的“超级保护”通气策略（潮气量6mL/kgPBW并降低平台，驱动压力和呼吸频率）分钟通气量减少引起的高碳酸血症。十项研究测试了这种方法，但总体证明水平很低。在最近的唯一一项包括79名患者的随机对照试验中，对照组和ECCO2R组在第60天的无呼吸机天数没有差异，尽管事后分析表明ECCO2R对于大多数PaO2/FiO2mmHg低氧血症患者有好处。

观察性研究表明，高碳酸血症对ARDS的预后不良。它在多变量分析中与肺血管和右心室功能不全以及死亡率相关。ECCO2R可以降低二氧化碳分压2中高碳酸血症ARDS患者接收“常规”保护性通气（约6毫升/公斤PBW潮气量）或保护性通气。尽管如此，ARDS中尚未证明控制高碳酸血症对发病率和死亡率的积极作用。

ECCO2R的效果对于ARDS患者是不恒定的，一些研究报告的改进和许多其他无显著效果。由于ECCO2R仅提供少量的血流氧合作用，因此大多数低氧血症患者都需要静脉静脉ECMO。最后，ECCO2R与多种并发症（出血，血栓形成和感染）有关，应与其潜在益处进行平衡。

区域7：吸入一氧化氮

R7.1专家建议，尽管实施了保护性通气策略和俯卧姿势，并且在设想使用静脉ECMO之前，吸入性一氧化氮仍可用于深部低氧血症的ARDS患者。

理由：

一氧化氮（NO）最初被认为是一种污染物，是一种无处不在，无味，无色的气体，其特性在Furchgott，Ignarro，Murad和Moncada的工作中得到了证明，并获得了诺贝尔奖。NO由内皮细胞产生，通过增加平滑肌细胞中循环GMP的水平来诱导血管舒张。根据其浓度，一氧化氮除了具有血管舒缩功能外，还可以在ARDS环境中产生许多潜在促炎或抗炎作用。值得注意的是，它减弱白细胞激活和炎症反应，减少血小板聚集，具有支气管扩张作用，并促进表面活性剂的产生。

吸入后，NO扩散到通气区域，在此区域它诱导血管舒张，然后通过与血红素的亚铁和铁离子反应形成亚硝基化的血红蛋白而迅速结合血红蛋白。通过与氧合血红蛋白（肺中的主要形式）发生反应，NO形成高铁血红蛋白和硝酸盐，因此不会导致全身性血管舒张。尿液中的硝酸盐形式消除了大约70％的吸入NO（iNO）。iNO是一种选择性的肺动脉血管扩张剂可能通过减小分流以改善气体交换和控制肺动脉高压，右心室功能不全。另外，其对血小板和白细胞的作用可证明对ARDS具有治疗价值。

吸入NO会使通气区域的肺血管扩张，并通过优先将血流重新分配到这些区域来改善通气灌注比。随机试验报告，治疗24小时后PaO2/FiO2比率有所改善。但是，这种改善是短暂的，只有基于4个试验的分析表明，治疗96小时后这种改善持续存在。请注意，如果存在肺动脉高压，则反应会更大，可能改善氧合作用的浓度通常低于百万分之五（ppm），而高于10ppm的浓度有时会导致PaO2/FiO2恶化，可能是因为NO扩散到未通气的区域中。

迄今为止，在总共名成人ARDS8个随机研究，包括用iNO的处理评估对患者死亡率的影响。这些研究均未发现28天或长期生存的显著改善。对现有随机研究的分析表明，iNO不会改变机械通气的持续时间，重症监护所花费的时间或气压伤并发症的发生。这些研究发表于年至年之间，其中大多数具有相对适度的偏见风险，但它们受到一定数量的方法学问题的困扰，使解释变得复杂。这些研究大多缺乏能力，无法根据ARDS的病因来评估异类患者的反应。给药方式（浓度，持续时间，反应评估，脱机）和监测方式定义不充分，并且从一项研究到另一项研究差异很大。这些研究是在推广ARDS的保护性通气策略之前进行的。在最近的研究中，在例患者中，两组使用的潮气量为10mL/kg。在任何研究中均未报告遵守保护性通气策略，并且在这些研究中没有机械通气脱机或优化镇静的方案。因此，很难得出关于iNO在ARDS中的任何益处的明确结论。

给定非常高的受益风险比，iNO对降低肺内分流，改善气体交换，右心室性能和心脏流量的生理作用可能证明在严重PPDS和PP以及机械通气优化时使用iNO是合理的不纠正低氧血症。从生理学的研究和主要的临床试验数据表明，iNO的具有良好的安全性，而且如果一些防范措施，观察到其潜在的不利影响，特别是高铁血红蛋白血症，抑制血小板聚集，和全身血管扩张，都没有临床显著效果。在氧气存在下，NO转化为亚硝酸盐（NO2），然后转化为硝酸盐（NO3）。但是，如果吸入高含量的FiO2，则NO与活性氧会形成潜在的有毒分子，尤其是过氧亚硝酸盐。NO也可以与氨基酸（例如酪氨酸）结合，并引起蛋白质的翻译后变化，例如亚硝化，亚硝基化和硝化。此外，在临床试验和最近的荟萃分析中已经描述了肾脏毒性的风险。对试验的系统评价显示，肾脏毒性的风险似乎仅限于长时间暴露于高iNO浓度的ARDS患者。为了限制iNO引起并发症的风险，（1）通过使用能使吸入与吸气流量同步并精确监测NO和NOx浓度的给药系统，最大程度地减少暴露，（2）使用最小有效浓度为了改善无反应患者的PaO2/FiO2，并且不维持iNO，（3）每天重新评估反应和所需剂量。如果长时间使用，还应监测高铁血红蛋白血症。最后，从iNO撤机应该是渐进的，以限制肺动脉压突然升高的风险。

有关早期ARDS处理法则（基于专家共识意见）

---AnnIntensiveCare.Jun13;9(1):69.doi:10./s---9.

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