苏晞左心耳封堵术的最新循证医学证据

近十几年来，左心耳封堵（LAAC）在房颤患者卒中预防方面的安全性和有效性得到了多项临床研究的证实。在近期举办的相关学术会议上，来医院的苏晞教授围绕卒中预防与左心耳封堵、左心耳封堵治疗临床研究进展以及左心耳封堵器械相关血栓发生率等方面作了精彩演讲。

卒中预防与左心耳封堵

目前临床上关于左心耳封堵的多项研究结果已充分证明：WATCHMAN封堵器在预防全因卒中、系统性栓塞以及心血管源性死亡等方面均不劣于或优于华法林。在临床试验的安全性方面，手术相关不良事件发生率逐渐降低（Figure1）。

Figure1

手术相关不良事件发生率

荟萃分析表明：随着术者手术经验的增加，器械植入成功率已达到98.5%，术后45天leakage5mm比例超过98%；12月后停用华法林比例已超过99%。

左心耳封堵治疗临床研究进展

近两年关于左心耳封堵治疗的进展主要集中在已经开展的临床研究长期结果的观察方面。PROTECT-AF和PREVAIL研究5年随访Meta分析显示，器械植入组和对照组之间有效性复合终点相似（HR：0.82；P=0.27），所有卒中/SE相似（HR：0.；P=0.87）；LAAC对降低缺血性卒中的发生率有一定优势，但差异无统计学意义（HR：1.71；P=0.08）；在降低出血性卒中、致死/致残性卒中以及心脏性死亡方面，LAAC较华法林具有明显优势。

EWOLUTION研究是一项前瞻性、单臂、多中心、WATCHMAN左心耳封堵注册研究，主要终点为：手术安全性和成功率，随访2年卒中、出血发生率及死亡率。基线资料显示，之前有大出血或出血倾向的患者占39%；CHA2DS2-VASc评分≥5的占49%；HAS-BLED评分≥3的占40%；口服OAC禁忌的占73%（Figure2）。

Figure2

患者基线资料

WATCHMAN封堵器植入两年后，85%患者常规仅服用单抗或已经停药。由于EWOLUTION试验入组了大量高出血风险、口服抗凝药禁忌的患者，试验设计初期预估两年后的卒中发生率和出血发生率还是相当高的。然而两年随访数据显著低于预期值，缺血性卒中降低高达83%，这也再次证明了左心耳封堵的有效性。（Figure3）

Figure3

栓塞事件的预估结果和随访结果

两年随访结果显示，CHA2DS2-VASc评分＜3的患者无缺血性事件或TIA/SE；高风险亚组卒中事件发生率下降83%，缺血性事件或TIA/SE发生率下降80%；出血性事件发生率下降46%；高出血风险亚组出血性事件发生率下降30%。

总之，EWOLUTION注册研究入组超过70%的抗凝禁忌患者行WATCHMAN左心耳封堵术，植入成功率高于任何一项RCT试验或注册研究，且拥有极低的围术期并发症发生率。2年随访结果表明：绝大多数患者术后接受单抗/双抗治疗（77%）或者不采用抗凝治疗（14%）；器械血栓发生率为4.1%，且与抗凝方式及卒中事件无关联；缺血性事件发生率仅为1.3/患者年，比预期降低83%；术后出血性事件发生率仅为2.7/患者年，比预期降低46%；对于高风险的缺血性/出血性卒中史患者，在卒中预防和降低出血事件方面同样获益。

左心耳封堵器械相关血栓发生率

RELEXAO研究是一项临床注册登记研究，纳入例患者，58%（/）应用WATCHMAN封堵器，42%（/）应用ACP/Amulet封堵器，平均随访13±13个月，其中例（72.3%）接受至少一次左心耳影像学检查。结果显示，接受LAA影像学检查的患者设备相关血栓发生率为7.2%，年龄和卒中史是设备相关血栓的预测因素，而出院时双联抗血小板和抗凝治疗是保护性因素。

今年发表于Circulation的一项荟萃分析纳入了4个前瞻性试验：PROTECT-AF、PREVAIL、CAP、CAP2，患者均行45天和12个月经食道超声(TEE)随访，评估了TEE随访中器械表面血栓（DRT）的发生率，以及术后卒中或全身性栓塞的临床结果，并通过CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分对结果进行校正。结果显示，在例接受封堵治疗的患者中，发生DRT为65例（3.74%）；DRT阳性患者发生缺血性卒中或系统性栓塞概率约为DRT阴性患者的3倍多。在多变量模型分析中，DRT的预测因子是：TIA或卒中的病史、永久性AF、血管疾病、LAA直径、LVEF。总之，这项荟萃分析提示我们：1.要重视并尽量减少DRT的发生；2.要进行长期随访观察，对于出现DRT患者应延长抗凝治疗时间。

展望

左心耳封堵是房颤患者预防卒中的一种方法，越来越多的临床研究证实了其有效性和安全性。此外，房颤患者还可以选择新型口服抗凝药物或导管消融治疗，这些治疗方法和相关进展给临床决策、手术效益考虑等方面带来了压力，临床证据的不一致性使得临床决策更加复杂。未来房颤患者的治疗需要进行综合评估和决策，并进行长程管理，才能有效降低不良事件发生率，改善预后。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

《门诊》杂志官方







































北京中科白瘕风刘云涛
北京中科白癫疯医院

转载请注明：http://www.qianlei1618.com/dlfb/5539.html