2013ACCAHA血脂指南对糖尿病患

　　邹大进季明第二医院

　　糖尿病是全球共同面临的主要公共卫生问题之一，我国已成为世界上糖尿病患病最多的国家。大部分糖尿病患者，尤其是超重或肥胖的糖尿病患者都同时合并有代谢综合征，其心血管疾病（CVD）发病风险明显增高。糖尿病患者血脂代谢异常的突出特点是较低的高密度胆固醇（HDL-C）水平和较高的甘油三酯（TG）水平。

　　年11月12日，美国心脏病学学会(ACC)以及美国心脏协会(AHA)颁布“ACC/AHA成人治疗血胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南”(以下简称ACC/AHA指南)，对糖尿病患者血脂的管理进行了更新。以下关键要点意义重大！

　　1.新指南明确指出，所有糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物。生活方式干预的首要目的是降低胆固醇水平，次要目标是减少其他危险因素。国际动脉粥样硬化协会(IAS)专家组制定了以下建议用于临床治疗：减少饱和脂肪酸的摄入，应小于总热量的7％,至少低于10％。反式脂肪酸的摄取应低于总热卡的1％(甚至更少)，饮食胆固醇摄取量低于mg/d。多吃水果，蔬菜和纤维类食品；食用含高纤维的碳水化合物(强调是全谷类)或单不饱和(或)多不饱和脂肪酸(从菜籽油和坚果中获取)取代过量饱和脂肪酸的摄取；多食富含n-3脂肪酸的鱼油；低盐高钾饮食；少吃熟成品食物、高糖饮料、甜品或烘烤食品。建议食用植物固醇或甾烷醇(2g/a)，同时多食用可溶或黏性纤维类可以进一步降低LDL-C水平。但是生活方式干预降LDL-C水平效能有限，直接使用他汀是必要的。

　　2.因为胆固醇“合适范围值”有可能掩盖导致脑卒中、冠心病、心肌梗死等其它危险因素的作用，导致低估心脑血管疾病发病危险。因此，新指南对胆固醇管理已不再局限于胆固醇达标，而是以降低动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险为最终目标；也不再强调以胆固醇水平作为启动他汀的标准，而是将他汀作为降低ASCVD风险的药物，可从中受益的人群都应尽早启动他汀治疗。因此，我们不应该太在意血脂是否达到某个具体目标，而应去考虑我们的治疗方案是否真正有效。

　　3.在循证医学证据支持下，新指南明确了4类他汀治疗的获益人群：

　　（1）临床存在ASCVD者；（2）原发性LDL-C升高≥mg/dL；（3）临床无ASCVD的糖尿病患者、年龄40~75岁、LDL-C为70~mg/dL者：(4)临床无ASCVD或糖尿病、LDL-C为70~mg/dL、且10年ASCVD风险≥7.5%者。

　　针对这4类人群，该指南直接推荐使用合适强度的他汀治疗。其中，针对40~75岁的糖尿病人群，无论有无心脑血管病史，指南推荐使用中等-高强度他汀治疗。因为糖尿病是冠心病的等危症，对于2型糖尿病患者、1型糖尿病患者伴有靶器官受损(例如微量白蛋白尿)患者应将LDL-C降至ASCVD患者的同样水平。

　　4.新指南对联合降脂治疗给出肯定答案：不能带来更多获益。目前尚缺乏证据表明，在他汀强化治疗基础上，增加第2种降胆固醇药物可有效降低心血管发病风险，并且鉴于LDL-C与冠心病风险的曲线关系，尚不能明确LDL-C低于1.8mmol/L时能带来多大的额外获益。

新指南对糖尿病心血管并发症的积极意义:

　　1.推荐更积极的他汀治疗,因为他汀证据充分，疗效最好，安全性确保。

　　2.2型糖尿病患者超过70%以ASCVD事件为主要并发症及死亡原因，因此超越LDL-C水平限制，启动他汀治疗有更好的积极意义。

　　3.糖尿病患者他汀以外其他调脂药联合治疗尚无循证医学证据，暂不推荐。

有待解决的问题：

　　1.糖尿病患者取消LDL-C的目标值具有不可操作性。

　　2.大剂量他汀在糖尿病治疗中证据不充分，尤其是汉族及亚裔人群中大剂量使用他汀的证据不充分。

　　3.缺少糖尿病人群低强度、中强度、高强度他汀的比较证据。