初级保健中的过度诊断分析问题,寻找答
作者：KaleMinalS、KorensteinDeborah、李俊(译者)
文章来源：英国医学杂志中文版,,21(12)
摘要
如果某种病症即使未被诊断出来也不会在患者的有生之年引起症状或伤害，而恰恰它却被诊断出来了，那么这就算是过度诊断。人们越来越认识到，过度诊断是癌症筛查和其他疾病筛查的负面产物。预防是初级保健的重要组成部分，这种保健服务面向广大人群，因此，从公共卫生的角度来看，初级保健中的过度诊断是一个重要的问题，具有深远的影响。
在初级保健服务过程中产生的过度治疗，其范围大小尚不清楚，尽管无症状的乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肺癌常常有文献描述，但关于慢性肾脏疾病、抑郁症和注意力缺陷/多动障碍的过度诊断也有报道。
然而，过度诊断在任何筛查项目中都难以避免，并且可能在很多临床场景下发生。过度诊断可以通过其导致的过度治疗（伴有相关的潜在毒性）、诊断相关的焦虑或抑郁、标签化或通过过度诊断带来的经济负担，对患者造成伤害。
许多根深蒂固的因素促进过度诊断，包括越来越多地使用先进的诊断技术、经济激励措施、鼓励更多使用测试和治疗的医学文化、证据中的局限性所导致的诊断效用的模糊、使用无益的筛查、扩大疾病定义等。由于医生和患者之间缺乏对问题的认识以及术语混淆（过度诊断常常与相关概念相混淆），减少过度诊断的努力由此受到阻碍。
理清术语概念将有助于医生对过度诊断问题的理解，有助于为描述其在初级保健中的流行情况及其带来的后果进一步积累证据。希望国际上在疾病定义和诊断标准上能够统一，这也将有助于减少未来的过度诊断
案例情景
RG是一名48岁的女性，在一位新的初级保健医生处就诊。她的体质指数为30，并报告说她的母亲患有糖尿病。医生担心RG的肥胖，并考虑到她的年龄和家族史，开具了糖化血红蛋白A1C（HbA1C）检查单以筛查糖尿病。她的HbA1C为6.0%，被告知患有糖尿病前期。她被鼓励改变饮食、增加运动，并考虑使用一种药物，以预防糖尿病及其并发症。
她对自己的饮食做了一些调整，开始服用二甲双胍。她经历了二甲双胍的不良反应，但是当她的下一次HbA1C检测结果为5.8%时，她很高兴。该患者是得到了早期诊断，还是遭遇了过度诊断？
前言
在我们的医疗体系中，大众与其初级保健提供者互动，参与到以患者为中心的、全面和持续的医疗中来，包括疾病预防/健康促进、健康教育和健康咨询，以及新疾病或长期存在的疾病的诊断和治疗。在初级保健中进行的大量诊断测试背后隐藏着过度诊断的幽灵，这些过度诊断在很大程度上未得到充分认识，未被提及。
有些疾病，在患者的一生中即使不诊断也不会对患者造成症状或伤害。如果这些疾病被诊断（且通常随后治疗），过度诊断就出现了。长期以来，人们已经意识到过度诊断是癌症筛查的一个负面产物，但近年来，人们越来越意识到，在没有症状的情况下进行任何诊断性检查，都会引发过度诊断。
然而，对于大多数患者和医疗服务提供者来讲，过度诊断仍然是"检查室中的大象"，造成这种现象的社会文化原因很多，包括对该术语含义的混淆、对癌症筛查领域之外的过度诊断缺乏意识，以及对医疗保健的期望。由于初级保健要提供给整个人群（至少在理想情况下应当如此），因此初级保健相关的过度诊断问题在公共卫生领域尤为重要。
在本综述中，我们基于证据，对初级保健中无症状患者筛查中出现的过度诊断问题进行了总结，并提供了初级医疗机构中过度诊断的临床实例。我们还阐明了过度诊断和相关术语的定义，讨论了其驱动因素和后果，并阐明了报道和研究过度诊断的方法。最后，我们建议未来的行动方向，以期指导有关初级保健中过度诊断相关研究的开展。
来源和选择标准
我们首先回顾了文献，以了解与初级保健中过度诊断相关的已发表的证据的规模。我们将过度诊断定义为在患者的一生中不会导致临床伤害的病症的鉴定。
我们于年8月29日，使用以下术语的组合搜索了PubMed、Embase和WebofScience："overdiagnosis""overmedicaliz(s)ation""medicaloveruse"[MeSH]、"generalpractice""primaryhealthcare"[MeSH]和"generalpractice"[MeSH]，不限制文献语种。
此外，我们还从相关的识别文章中搜索了参考文献。我们排除了仅以摘要形式发表的信件和文章。我们排除了"过度诊断"一词的定义与我们的操作定义不同的文章。在审阅了篇题目和摘要后，我们确定了71篇与初级保健过度诊断有关的文献，包括初级研究（n=19）、系统性综述和meta分析（n=5）、叙事性评论（n=26）、社论（n=14）、指南（n=4）和其他（n=3）。
为了更全面地了解过度诊断的流行程度，我们于年11月8日对前文提及的3个数据库进行了第二次搜索，以找出定量研究过度诊断（不限于初级保健中的过度诊断）的文献。第二次检索确定了篇论文，其中46篇是关于过度诊断的定量研究。在对参考文献进行梳理后，添加了8篇论文，总共确定54篇论文。
在我们第一次搜索关于过度诊断相关初级保健的论文中，最常见的是癌症，特别是前列腺癌（n=16）和乳腺癌（n=12），肺癌（n=5）、结肠癌（n=4）和甲状腺癌（n=2）讨论的较少（附录表A）。我们还发现了有关慢性肾病（n=5）、抑郁症（n=4）、神经母细胞瘤（n=3）和注意力缺陷/多动障碍（n=5）的文章，另有一篇文章提到了其他疾病（附录表B）。
根据我们对过度诊断量化研究的检索（不仅限于初级保健），我们发现乳腺癌的过度诊断最常见（24篇论文），其次是前列腺癌（n=10）、肺癌（n=8）和甲状腺癌（n=4）。另有8项研究涵盖了其他癌症和非癌症问题（附录表C）。锁定论文的详细内容为我们的分析和讨论提供了依据。
过度诊断的内容
RG的病例中，糖尿病前期的诊断可能意味着过度诊断。虽然不可能在治疗之时判断个别患者是否被过度诊断，但根据筛查的益处和危害的证据，仍可了解过度诊断的可能性。在糖尿病筛查方面，直到最近才出现了极为有限的直接证据显示筛查改善了临床结局；在一项针对万患者的欧洲研究中，高风险人群的糖尿病筛查与10年内全因病死率和心血管疾病事件的统计学显著降低相关[危害比0.84（可信区间0.80~0.89）]。
随机试验表明，糖尿病前期的干预措施（生活方式和药物）可以预防或延缓2型糖尿病的发展。然而，一项对前瞻性观察试验的meta分析（关于糖尿病前期发展到糖尿病的进展率）发现，超过一半的患有糖尿病前期的人在10年后没有进展到糖尿病，这表明糖尿病前期往往不会进展到有临床意义的疾病。在这种情况下给予治疗，便成为了"过度诊断"。
鉴于糖尿病的患病率较高，如不治疗则并发症多，同时，考虑到在全人群水平开展筛查的益处，英国、加拿大和美国等仍建议高危人群接受筛查，尽管这有可能造成过度诊断。在RG的案例中，筛查符合这些国家的指南。糖尿病前期的例子说明了在任何筛查方案中都存在过度诊断的可能性。过度诊断首先在癌症筛查中引起重视。
然而，过度诊断的可能性也可能出现在非癌症筛查中，包括高血压筛查、高脂血症筛查，甚至是无症状者的体检"筛查"中。从理论上讲，如果能够准确识别威胁健康和需要治疗的重要疾病，就可以消除过度诊断的可能性。然而，不存在完美的检测，并且所有疾病在临床表现上都可轻可重，因此过度诊断仍然存在。
因此，现代医疗保健实践追求的是在疾病出现临床症状前，诊断出疾病并缓解疾病。如此看来，过度诊断就成了现代医疗保健实践所固有的一种现象。图1显示了诊断性检查后疾病进展的模式。可以引发问题的检查项目包括影像学检验、实验室检验、部分体检项目，甚至是面试提问。各种检查都旨在识别有临床意义的疾病（绿色线条），就是那些如果不治疗将继续威胁健康甚至致命的疾病。治疗这些疾病会改善健康状况。
然而，在所有疾病中，有一个疾病子集进展得更慢，并且在患者死于其他原因（紫色线条）之前不会威胁健康。另外，某些疾病根本不会进展（粉红色线条）。慢性进展性或非进展性疾病患者的诊断等于是过度诊断，因为治疗不会改善这些患者的健康意愿，但仍会使他们面临潜在的危害。
某种程度的过度诊断是不可避免的，部分原因在于，在最大限度地减少漏诊和容忍过度诊断之间如何权衡，仍是个有待回答的问题。为优化健康，我们努力减少漏诊，或者减少最终会威胁个人健康的疾病的早期识别失败。理想情况下，筛查应该限制那些注定要进展的早期疾病的漏诊。
在确定筛查的有效性时，我们比较了接受筛查的人群中的临床获益（例如改善的病死率）和临床危害（例如来自诊断性检查和治疗的并发症）。回到糖尿病前期这一案例，一些研究表明，筛查糖尿病可以降低病死率，混合证据表明，严格控制2型糖尿病可以减少一些大血管并发症。
虽然糖尿病和糖尿病前期的过度诊断是是筛查的结果，但多个指南专家小组认为，与过度诊断相关的危害可以被真正的疾病在人群水平早期诊断（和后续治疗）所带来的益处抵消，因此，仍建议进行风险评估和有针对性的筛查。将筛查限制在风险最高的人群可以减少（但不是消除）过度诊断，同时最大限度地提高效益。然而，为了减少过度诊断及其结果，我们还必须了解驱动它的因素。
过度诊断的驱动因素
有几个因素以独立或共同的方式，促进了过度诊断（表1）。
扩大疾病定义
许多疾病在严重程度上可轻可重。必须选择疾病分割点（例如，高血压诊断时的血压值），并且通常选择的目的是将漏诊最小化，但这样做的代价可能是过高数量的过度诊断。图2显示了不同诊断阈值对诊断的患者数量、受到疾病损害的患者数量和受到治疗损害的患者数量的影响。在没有筛查的情况下，许多患者诊断延迟，所有患者都有可能受到疾病的伤害，很少有人因疾病的治疗而受到伤害。
当筛查具有较高的疾病诊断阈值（例如，在筛查糖尿病时使用较高的血糖界限值）时，与未筛查相比，会诊断出更多患者，从而更少的患者会遭遇疾病所带来的临床伤害，稍微多一些的人可能会通过治疗受到伤害（因为接受治疗的患者更多了），并且只会发生少量的过度诊断。
最后，使用低诊断阈值进行筛查（例如，使用较低的血液葡萄糖数值作为诊断界限值筛查糖尿病）会导致更多患者被诊断患有该疾病，许多患者被过度诊断，更多患者因治疗而受到伤害，遭到未经治疗的疾病伤害的人则最少。
回到我们的案例，RG被诊断出糖尿病前期，这个疾病是新近被定义的一个疾病。传统上，定义糖尿病的葡萄糖界限值是基于视网膜病变的风险。
然而，预防糖尿病其他并发症的愿望导致各种糖尿病前驱疾病的确立，例如空腹血糖受损、葡萄糖耐量降低和糖化血红蛋白（HbA1c）值临近边缘。这些前驱疾病的确立根据是进展为真正的糖尿病的风险。这些"有糖尿病风险"类别疾病的产生，创造出了糖尿病前期这个名称，这实际上扩大了以某种形式被诊断为患有糖尿病的患者群体。
然而，用于鉴定糖尿病前期病症的诊断检查，在预测糖尿病的准确度上是不恒定的，且在不同群体中的表现不同。使用较低的诊断阈值，并采用"一刀切"的方式来诊断糖尿病前期（例如设定HbA1c为5.7%）会导致出现更多的糖尿病前期诊断，而这些人中真正会患上糖尿病的人数较少。此外，扩大糖尿病的范围，将糖尿病前期也囊括进去，会促使人们认为未经治疗的糖尿病前期会普遍导致糖尿病。
"前驱疾病"的概念不仅限于糖尿病;也涉及骨量减少、心血管危险因素如高血压和高脂血症等病症。以高血压为例，高血压指南中对疾病定义的扩展（较低的收缩压界限值）导致心血管预后不良风险较低的患者也患有"高血压"，从而使他们不得不接受不太可能使他们受益的治疗。
先进的技术
越来越多的先进技术的普及和使用也导致了过度诊断。例如，在高分辨率计算机断层扫描肺血管造影可用于诊断肺栓塞后的8年内，病例数与前5年相比翻了一番。在没有过度诊断的情况下，病例数量的增加应该可以减少未经治疗的肺栓塞造成的死亡。但是，病死率在这段时间内没有变化;这意味着额外增加的肺栓塞病例在临床上无意义且属于过度诊断。
在广泛使用先进影像学检查带来的影响方面，意外瘤提供了另一个极佳的例子。在无症状人群中进行的所有腹部影像检查中，约有5%~15%的人会有偶然发现。尽管认识到这些发现对大多数人而言临床意义很小，但它们的存在经常会引发后续一系列不必要的诊断性检查。偶然发现的异常似乎具有临床重要性，这种情况罕见。临床医生或患者可能会错误地断定，做更多的影像检查可以挽救生命。
当偶然发现的是潜在致命的肿瘤，例如甲状腺癌时，偶然的发现会引起担忧。自20世纪80年代颈部超声引入以来，甲状腺成像已经变得普遍，甲状腺癌的发病率在全球范围内有所增加，这主要是由于小乳头状腺癌的增加。然而，甲状腺癌的病死率几乎没有变化。
在这种情况下，估计几乎一半的男性甲状腺癌和80%以上医院检查出的女性甲状腺癌都属于过度诊断，数量超过50万例。在临床和直接面向消费者的环境中，基因检测可能会加剧意义不明确的偶然发现的问题，基因检测的爆炸性增长可能导致广泛的过度诊断，因为这类检测往往会发现一些可能永远不会发病的基因携带者。
公共卫生筛查项目
使用筛查项目作为疾病预防和控制策略是过度诊断的重要驱动因素。筛查项目在设计时，就假定未诊断的疾病是存在的，并且通过筛查将降低该疾病的临床影响或降低病死率。然而，筛查项目将识别临床上不同严重程度范围内的所有疾病，并且可能倾向于检测更多的惰性疾病，几乎不区分严重和惰性疾病。
因此，筛查总是在一定程度上导致过度诊断。筛查乳腺癌提供了一个重要的例子。由筛查造成的乳腺癌过度诊断率的估计值因国家和人群而异，但过度诊断的存在是大家普遍接受的。英国专家组估计，11%的筛查检出的乳腺癌都属于过度诊断，欧洲乳腺癌的过度诊断率估计在1%至10%之间。在美国医疗体系内，高收入人群中存在更多的过度诊断，这可能反映这个人群可以更好地获得医疗服务，特别是筛查。
围绕医学和健康的文化
在许多国家，公众对癌症筛查的热情很高，而对过度诊断可能性的担忧相对缺乏。在一项针对美国一般人群的研究中，大多数成年人认为常规癌症筛查几乎总是一个好主意，75%的人还认为早期发现癌症总是或一般都可以挽救生命的。
最近的一项调查研究评估了人们在有效筛查中对过度诊断的容忍度。尽管反应差异很大且没有"正确"的答案，而参与者中可容忍的过度诊断的中位数为~例（每筛查人挽救1个生命）。值得注意的是，尽管有超过一半的受访者接受过癌症筛查，但大多数受访者表示，之前从未听说过过度诊断。
系统因素
报销结构也可能导致过度诊断。在按项目付费的医疗保健系统中，直接经济激励会诱导更多的检查，无论其临床适合性如何。在美国，拥有成像设备的医生开的检查也更多，但增加的检查并未改善临床结局，这意味着经济激励会在临床上引发过度检查。同样，较低的公共卫生支出比例（即更多地依赖个人直接支付和私人医疗保险）被发现与不同医疗系统中甲状腺癌发病率较高有关，而甲状腺病死率却无变化，这再次表明利润诱导检查。
经济激励措施也可以通过涉及药物和医疗器械行业的更复杂的机制来运作，这可能以多种方式导致过度诊断。首先，产业界可能寻求通过扩大疾病定义来扩大药物市场，以通过影响指南（例如，降脂指南）、诊断标准[如"精神疾病诊断和统计手册"（DSM）和医学教育内容]，创造更多有资格获得某些药物的患者。
在允许直接面向消费者广告的国家，药品广告可能会掩盖疾病与正常群体之间的界限，从而推动患者对处方的要求。此外，旨在提高某种疾病意识的宣传活动，也可以从侧面增加患者对该疾病的诊断性检查的要求，并最终引发药物治疗。
使用证据中的局限性
我们一般认为循证医学，即将最佳医学研究结果应用于个体患者的医疗，可以优化医疗决策并改善患者结局。然而，医生在运用证据中存在的问题和证据本身的局限性，也可能导致过度诊断。医生对定量信息、检查和治疗表现的理解不足，可能导致不必要的检验和过度诊断。一些研究已经白癜风治疗方法最好北京哪家医院白癜风比较好
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