加速康复外科从recovery到reh
编者按：ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是国际上外科领域比较公认的新概念，国内翻译为“加速康复外科”。根据中国加速康复外科围手术期管理专家共识（），加速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。毋庸讳言，加速康复外科与康复医学的概念不同。但是，前者围手术期采用的许多优化处理措施与康复医学所倡导的康复预防、早期康复等理念有许多契合之处。应该如何认识和理解加速康复外科与康复医学的关系，本刊欢迎大家积极参与讨论，以促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。本期发表《加速康复外科从recovery到rehabilitation》一文，供大家参考。本文作者认为，开展ERAS与康复医学的合作，必须有多层次多角度的全新架构，康复医学领域提倡的《国际功能、残疾和健康分类(ICF)》理念可以为此提供新思路。
外科手术需求极大，据世界卫生组织统计，全球每年大约需完成3.21亿台手术。虽然手术治疗给患者带来了诸多的益处，但持续性的疼痛、肠道功能障碍、感染和制动等问题常导致患者恢复延迟且增加了医疗经费的消耗。年，丹麦外科医生Kehlet提出了快通道外科（fast-tracksurgery,FTS）的概念。FTS致力于让患者获得最佳的治疗效果和康复体验，在过去的二十年逐步形成了加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）理念。这是一个崭新的多学科协同诊疗（multipledisciplinaryteam,MDT）模式，康复和外科、麻醉、护理、营养等学科一起共建“以患者为中心”医疗服务团队，本文以循证医学的态度研究ERAS的临床发展，分析康复医学在其中的应用，以期望引发更多康复专业人员投身其中进行探索研究。
1加速康复外科的进展
ERAS的应用最早在结肠切除术中获得成功，现已扩展到各类手术。检索PubMed中关于ERAS近十年的文献，发现文献数量整体呈逐年上升趋势，文献类型以综述为主。近五年随着临床文献的增多，相关的系统评价也逐渐增多。年，有系统评价共纳入6个研究，例结直肠手术患者，结果发现实施ERAS的患者住院时间平均可缩短2.55天，并发症发作风险平均降低47%。年，ERAS学术组织发布了结直肠手术的指南。随后关于胰腺切除手术、肥胖手术等的指南也逐渐形成。ERAS采用多学科合作的工作模式，由外科医生、麻醉师、康复治疗师、营养师及护士等组成工作小组对需要进行外科手术的患者进行术前、术中及术后的全面干预。术前优化患者的整体状态，包括术前宣教及功能器官的锻炼、肠内营养支持、麻醉前禁食禁水等；术中主要涉及麻醉及手术的技术提高；术后加强恢复，促进康复，包括多模式镇痛、预防肠梗阻、功能锻炼等。
2康复医学在加速康复外科中的作用及临床应用
康复医学主要参与ERAS术前及术后的干预，术前根据风险筛查结果，进行重要脏器的改善和优化，提高患者术前身体和心理状态，为能更好地承受手术带来的创伤及更快地术后恢复做好准备。术后进行个体化的康复评定，尽早在康复治疗师指导下展开系统化的治疗，减少术后各系统并发症，促进其生理、心理及社会功能的恢复，实现真正的康复。目前康复医学参与ERAS的临床应用十分广泛，主要针对围手术期有呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、疼痛和心理认知功能障碍的患者提供康复医疗服务。
2.1呼吸系统管理
呼吸系统管理是康复医学参与ERAS的重要环节，包括呼吸肺功能评估和物理治疗。研究显示，37.8%的外科手术患者在术后合并有肺部并发症。有效的呼吸系统管理是减少术后肺部并发症、缩短住院时间的重要干预手段。呼吸功能测试及心肺运动试验是呼吸肺功能评估的主要方法，旨在帮助判断外科手术对病人健康状态的影响，帮助确定治疗方案及预测风险。研究显示术前VO2峰值、第一秒用力呼气量、肺一氧化碳弥散量等评估是预测术后并发症率的重要手段。物理治疗通过吸气肌训练、有效咳嗽、体位引流等方法，帮助患者维持和改善呼吸肌肌力、保持呼吸道通畅，降低患者术后的呼吸系统并发症。在心脏手术中，呼吸系统并发症是患者术后死亡的主要原因，因此，在术前和或术后进行有效的呼吸系统物理治疗很有必要。Valkenet等研究冠状动脉旁路移植术，将例患者随机分为术前吸气肌训练组和常规护理组，结果发现吸气肌训练能更显著降低肺炎发生率和缩短住院时间。在腹部减肥手术中，除了手术造成的危害，肥胖本身也会对呼吸系统产生负面影响，导致呼吸生理参数发生改变，例如呼吸系统顺应性、呼吸肌肌力和肺功能变化。因此减肥手术的患者，特别是那些合并有哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及肥胖低通气综合征的肥胖患者进行术前呼吸肺功能评估及肺功能锻炼十分必要。Moulim等纳入32例肥胖妇女，比较术前进行吸气肌训练和仅接受常规治疗两组患者术后的情况，结果发现两组患者术后吸气肌肌力均显著降低，但前者仅下降28%，而后者下降了47%，且吸气肌训练组术后并发症显著减少，表明术前接受有效的吸气肌训练可使患者更好的应对因手术导致的吸气肌肌力下降的情况，并减少术后并发症。在恶性肿瘤切除术中，预防术后肺炎和其他肺部并发症十分重要。Van等研究发现在食管癌切除术中，与可耐受的吸气肌训练相比，高强度的吸气肌训练能使术后肺部并发症大约减少3倍，且再插管的患者人数明显减少。Brocki等研究发现在肺癌切除术中，与术后常规物理治疗相比，术后吸气肌训练改善了血氧饱和度，提高氧合能力。吸气肌作为肺通气的原动力，如果因手术导致其出现无力或萎缩，会引起患者通气功能降低、呼吸效率下降等呼吸问题，严重的影响手术效果甚至危及患者生命。上述研究提示，对需要进行大手术的患者进行术前吸气肌的强化训练和术后有效的恢复训练很有必要，还可以有效预防和减少肺部并发症的发生。
2.2心血管系统管理
心血管系统疾病的康复是一种综合的干预模式，它包括了评估、运动训练、教育、心理支持等，旨在提高心血管疾病患者的身体和心理条件。有研究证实在心肌梗死、心力衰竭等术后进行心脏康复可以改善患者的运动耐力、生活质量、减少再次入院率和费用。此外，Argunova等研究冠状动脉旁路移植术后院内心脏康复和单纯运动训练的疗效差异，院内心脏康复是指运动锻炼联合监督下的踩车训练，训练3周后两组训练后均能达到目标血压和目标低密度脂蛋白，但随访1年后发现院内心脏康复组患者仍能达到目标低密度脂蛋白的人数较多，两组差异有显著性意义，表明院内心脏康复对冠状动脉旁路移植术后患者的血脂控制具有长期优势。Jamal的研究发现家庭心脏康复较常规护理能更好地改善患者的体质指数、血压、糖化血红蛋白和脂质。早有观察性的研究显示运动锻炼能提高心脏瓣膜术后的运动耐力，随后有系统评价纳入2篇随机对照试验，研究以心脏瓣膜术后运动锻炼为基础的心脏康复的临床效果，有证据显示心脏康复能显著改善术后患者的运动耐力，但在心血管病死亡率、严重不良反应、生活质量等方面的作用缺乏证据。除了心血管疾病手术外，Edvardsen等研究肺癌切除术后患者的运动训练效果，运动组在肺癌切除术后5—7周开始连续20周的高强度耐力和肌力训练，每周3次，每次60min，对照组接受标准术后护理，结果显示运动组最大摄氧量、一氧化碳肺转移因子、肌肉力量、生活质量等较对照组都有显著提高。该研究提示高强度耐力和肌力训练能防止肺癌切除术后患者心肺适能的进一步减弱。Castello等发现腹部减肥手术后进行12周有氧锻炼能使心率变异性、6min步行距离显著增加，舒张压明显下降，提示术后有氧锻炼可以改善患者心脏自主神经调控能力。
2.3消化系统管理
腹部外科手术在一定程度上会影响肠神经系统的胆碱能和氮能神经的功能状态，使它们的协调关系被破坏，造成术后肠道运动功能障碍，出现不同程度的腹胀、腹痛、首次肛门排气和排便时间延迟等肠道功能障碍症状。针刺是常用的传统康复治疗技术，在改善术后肠道功能方面有不错的效果。Liu等研究电针治疗剖腹手术后的胃肠功能障碍，将42例全麻下剖腹手术的患者随机分为术前电针组和常规护理组，治疗组接受术前24h内两次的电针内关、足三里、上巨虚治疗，结果发现治疗组的腹胀发生率和腹胀程度显著减少，首次排便时间明显早于对照组。韩旭等比较针刺和药物在肠癌根治术后肠道运动功能恢复上的作用，将例患者随机分为针刺组和红霉素组，术后针刺中脘、天枢、足三里、上巨虚、内关、公孙，连续三天，术后患者首次肠鸣音出现时间、首次肛门排气和排便时间、进流食时间，针刺组均快于红霉素组。上述两项研究说明针刺能加快腹部手术后胃肠动力各项指标的恢复时间，是改善胃肠动力的有效手段。此外，分娩时造成的肛门括约肌损伤是大便失禁的主要原因之一，Ghahramani等发现在括约肌形成术前3个月及术后6个月进行生物反馈训练能显著改善患者大便失禁情况，提高患者满意度。
2.4泌尿系统管理
膀胱功能障碍是外科手术后常见的并发症，主要表现为尿潴留和尿失禁。Chang等采用meta分析的方法研究前列腺癌根治切除术前进行盆底肌训练对改善尿失禁的影响，研究共纳入11个随机对照试验，结果发现术前盆底肌训练能在短期内显著改善术后尿失禁的情况，但缺乏长期效应。王朝辉等共纳入14篇文献，对针刺治疗手术后尿潴留的临床疗效进行系统评价，包括肛肠、前列腺、妇科、脊柱等手术，结果发现针刺治疗手术后尿潴留的有效率高于非针刺组，但该meta分析纳入文献质量较低，该结论还需进一步证实。傅琦博等将生物反馈联合电刺激对比间歇性导尿联合缩肛训练治疗宫颈癌根治术后尿潴留的疗效，治疗1周后发现生物反馈联合电刺激组的膀胱逼尿肌收缩力、膀胱顺应性恢复程度均优于对照组，结果说明生物反馈联合电刺激能明显改善患者的膀胱功能状况。
2.5肌肉骨骼肌系统管理
康复治疗针对肌肉关节创伤围手术期患者采用多种干预方式减少手术带来的本体感觉下降，肌肉力量减弱以及关节运动控制能力不足等功能障碍。研究报道，全身振动训练能有效提高前交叉韧带重建术后患者下肢肌力和运动控制能力；术后早期应用神经肌肉电刺激可以有效地预防自体腘绳肌腱重建术后腘绳肌肌力的下降；关节松动联合肌力训练在髌股关节炎关节镜术后第一天即开始干预，干预24周后发现治疗后第3、6个月患者股内侧肌、股外侧肌协调性得到改善，并建立髌骨活动新的动态平衡，有效地增强了股四头肌肌力。此外，腹部或者心脏大手术造成的制动也会使肌肉功能下降，尤其是虚弱的老年人，他们术后肌肉质量和力量丧失的风险更大。肌力训练是术后患者恢复肌肉功能安全有效的方法，如Ghroubi等比较在冠状动脉旁路移植术后对患者进行有氧训练和低强度肌力训练的疗效差异，结果发现以股四头肌和股后肌群等速训练为主的肌力训练在改善股四头肌肌力、最大摄氧量、静息舒张压血压方面均优于对照组。上述研究采用运动疗法、物理因子疗法、康复治疗新技术等手段实现了对围手术期患者肌肉骨骼系统的有效管理。
2.6多模式镇痛
当前外科手术采用的多模式镇痛主要以药物为主，虽然镇痛效果显著，但镇静、便秘、尿潴留、恶心等药物不良反应时有发生。将康复治疗疼痛引入围手术期的镇痛是对多模式镇痛中提高疗效和降低药物带来的不良反应的有益探索。良好的疼痛控制离不开准确的疼痛评估，康复有多样化的疼痛评估体系，有疼痛强度评估量表，如数字评分法、口述分级评分法、视觉模拟评分法；有疼痛性质评估量表，如IDpain量表、NPQ（neuropathicpainquestionnaire）量表；有综合的疼痛评价量表，如McGill疼痛问卷；有客观的辅助检查，如神经电生理测试、痛阈测量。康复干预围手术期疼痛的方法亦是多样，主要涉及运动疗法、物理因子疗法、冲击波等技术。在运动疗法中，有研究显示，对需要手术的晚期膝骨关节炎患者而言，进行术前水中抗阻训练能有效控制疼痛。王朴等纳入26个随机对照试验，采用meta分析的方法证实术后持续被动活动能有效减轻全膝关节置换术后的疼痛。蔡宇等将例桡骨远端骨折术后患者随机分为康复组和对照组，康复组在术后1周即开始接受运动疗法治疗，对照组在指导下自行功能锻炼，干预8周后发现早期腕关节功能康复能更好的减缓桡骨远端骨折术后的疼痛。以上研究采用不同运动疗法干预术前及术后疼痛，结果均发现疼痛有显著改善，故认为运动疗法是缓解疼痛的有效方式。在物理因子疗法中，宋连新等发现在胫骨骨折术后早期应用冷疗能显著改善患者的疼痛症状。王显勋等采用冷加压自动循环系统对全膝关节置换术后局部疼痛的患者进行加压冷疗48h，结果发现该治疗能明显改善患者术后的疼痛及肿胀。术后机体释放的炎症因子会刺激周围神经，从而产生剧烈疼痛。冷疗可以减少局部血流量，降低神经末梢兴奋性及传导速度，有利于减轻术后疼痛。在康复治疗新技术中，肖东升等研究神经导航引导下经颅磁刺激对2例三叉神经术后非典型面痛患者的治疗效果，在患者初级运动皮层的面部区域予频率为10Hz，强度为%静息阈值的刺激，每分钟刺激10s，间歇50s，共次脉冲，连续治疗2周，结果发现其中1例患者疼痛程度从Barrow评分Ⅴ级降低至Ⅱ级，另1例从Ⅳ级降为Ⅰ级。该试验初步提示经颅磁刺激精确刺激初级运动皮层的面部区域能明显改善三叉神经术后非典型面痛患者的临床症状。刘亚军等将90例腰椎术后疼痛的患者随机分为放散式击波组与药物治疗组，冲击波单次冲击次，能量0.25mJ/mm2，每周1次，治疗3周，随访3个月发现放散式冲击波组的VAS显著低于药物组，结果表明放散式冲击波能缓解腰椎术后疼痛。
2.7心理认知
心理治疗是康复的重要环节，也应是ERAS的目标体现。术前的心理健康与术后恢复和不良反应有密切的关系，越来越多的证据显示焦虑和抑郁会直接影响机体免疫能力，延迟术后伤口的恢复。目前有多种心理康复方法可以选择，如心理疏导法、合理情绪行为疗法、认知行为疗法、放松技巧等。研究报道，大约1/3的患者在进行冠状动脉搭桥术前都经历了严重的焦虑情绪。Heilmann等研究短期心理治疗对冠状动脉搭桥术患者的影响，随机将患者分为心理治疗组例和常规护理组例，心理治疗组在常规护理的基础上对患者进行手术前30min的个体化信息和情感支持，术后第5天的焦虑评估发现心理治疗组的焦虑情绪均显著低于常规护理组，表明术前心理治疗能明显缓解术后焦虑情绪。癌症患者面对着身体、社会、心理和情绪等多重问题，围手术期的癌症患者尤为痛苦。尽早的心理评估和干预，能促进患者心理健康，减少术后并发症和未来复发率。Stagl等比较乳腺癌术后进行10周认知行为压力干预的患者和仅进行1天的心理教育的患者，11年后随访结果发现认知行为压力干预组较对照组显著降低了患者的全因死亡率风险。说明认知行为干预除了能提高乳腺癌患者的心理适应能力，减少治疗过程中的痛苦外，还能提高生存率，为患者带来长期的临床益处。心理认知疗法在骨科手术中的应用也颇多，潘亚英等研究术前疼痛认知教育对骨科择期手术患者的影响，例患者随机被分为疼痛认知教育组和常规护理组，疼痛认知教育根据患者个体情况运用心理学知识，给患者讲解疼痛的发生机制以及人体对疼痛的心理变化过程，提高患者对疼痛的认知和处理能力。结果发现干预组术前、术后的焦虑和抑郁程度显著低于对照组，中、重度疼痛患者亦明显减少，表明术前疼痛认知教育有助于更好地减轻骨科手术患者的疼痛。Abbott等研究精神疗法的作用，将例腰椎融合术后的患者随机分为精神动力疗法（psychomo-tortherapy）组与运动疗法组，术后干预3个月发现精神动力学组患者的功能障碍、自我评价和对运动的恐惧都较运动疗法组改善更显著，说明心理因素的重要性，术后的康复不仅应该包括运动功能的，还应北京治疗白癜风的最佳医院中科白癜风医院十一周年庆
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