游苏宁如何正确看待循证医学课外

年前，先哲曾描述：医生们开着自己不太熟悉的药，诊治着自己不甚了解的病情，评判着自己一无所知的人体。年前，医学教育家、现代医学之父威廉·奥斯乐就指出医学实践的弊端：历史洞察的贫乏、科学与人文的断裂、技术进步与人道主义的疏离。这三道难题至今仍然困惑着现代医学及医疗的发展与改革。

循证医学是一个庞大的理论体系，具有非常丰富的内涵，从定义可知，它是以证据为基础的医学。利用已发表的文献，根据文献质量进行加工整理，通过整合大数据信息，形成的二次文献结论，作为一种采用科学的方法指导临床实践，本身具有重要的临床意义和科学价值。

其研究的重点，包括疾病的自然病程、非药物治疗手段、现有诊断标准的不足之处、如何严格规范利益冲突、重视药物的长期获益、鼓励反对和质疑的呼声。先辈们创立该体系，主要是为了弥补长期以来统治临床医学领域的经验医学模式的不足。循证医学推翻了太多的推断、直觉与假设，在很大程度上影响并改变着我们的实践行为，与临床医生关系最密切的是随机化临床试验以及各种临床诊疗指南。

判断随机对照试验的价值，应该依据以下几点：

（1）研究设计是否合理；

（2）是否真正随机分组；

（3）样本量如何，一般而言规模越大科学性越强；

（4）统计学处理方法是否合理；

（5）疗效判断标准，应尽可能与临床实践保持一致；

（6）随访时间，越长所得出的结果越接近临床实际；

（7）临床意义与实用性；

（8）终点设置，越“硬”其临床价值越大。

循证医学就像一座桥，它的出现带给我们很多新知，但是客观量化的文献质量分级，并不能智能化主观判定假数据。近几十年来，循证医学体系正在遭受质疑，它常常迫使医生做未必正确的事情。

如今的循证医学就像一把已经上膛的枪，威胁着临床医生——你最好乖乖按照最佳证据做。当前过度诊疗之风愈演愈烈，循证医学在一定程度上起到推波助澜的作用。

循证医学曾于20世纪90年代涉足制药行业，当时医生们能抵御住医药代表的糖衣炮弹，因为药品的各种宣传资料缺乏循证医学的证据。渐渐的，制药行业开始意识到，循证医学更多的是一种契机而不是威胁。权威杂志上发表的药品相关研究，所带来的收益远远超过数千名医药代表的销售业绩。

正如统计学名言——只要你拷问数据，数据就会招供。最近，《英国医学杂志》在线论坛的调查显示，75%的医生认为循证医学正在走向崩溃。提醒人们要警惕循证广告不假思索地推广临床试验结果，没有所谓的“证据”支持，各种药品压根别想在各大指南中占有一席之地。

由于临床上遇到的多数患者都不符合临床试验研究的入选标准，所以有可能产生不良后果。

尽管由大公司支持的试验及其对指南的巨大影响已经成为循证医学发展的障碍，使得其深陷迷雾之中，但人们真正质疑的并非循证医学体系本身，而是认为其正在被不恰当地利用。如果我们不尽快处理它的“蝼蚁之穴”，那么“千里之堤”的溃灭指日可待。

我们都知道，各种基金项目以及绝大多数的学术研究都要依赖于制药行业雄厚财力的支持，制药公司的资助对研究的影响毋庸置疑。各家药企与循证医学结为盟友，联合为一些漏洞百出的理论提供证据支持，从而拓宽药品的适应证，以至于现在临床医生对每一种疾病都能开具出相应的治疗药物。

有学者回顾了Medline和Embase数据库所收录的有关某领域的治疗学的随机对照试验，运用荟萃分析的方法进行分析。发现制药公司资助的研究结果，明显优于其他研究经费资助的研究结果。虽然是随机双盲的对照试验，其结果还是明显地被夸大了，平均超过4倍之多。

至于循证医学中的各种筛检项目，则更像一台“健康牌”的联合收割机，源源不断地为过度诊断和各种投诉抱怨缴纳着保释金。

我国为什么难以实现医疗的大数据共享，主要原因是我们头脑中各自为政的“打麻将”思维，很多人的习惯就是“看着上家，防着下家”，因此共享数据非常困难。

科研的本质是探索未知世界和寻求学术真理，今天有许多人为职称、地位、名利、金钱而进行研究，只有少数人阅读文献，更多的医生只是通过各种学术讲座来获取相关知识。有些医生的学术讲座，幻灯片都不是自己做的，很多时候，无形之中就做了厂家的代言人。另外，由于阴性结果没有商业利用价值，所以很少有人推广。

20世纪50年代，一位伟大的美国科学家说过一句话，“人类很可悲的一件事，是今天我们从杂志上学到的知识，10年以后将会被证明一半是错误的。更为可悲的是，10年以后我们依然不知道哪一半是错误的”。

编辑学的研究显示：太多的医学文献充斥着误导性和假阳性发现，无论何种杂志，已经发表的文章中，90%都是可以不发。在现有的万份公开发表的文献中，被他人引用超过次的只有0.5%，引用超过0次的论文罕见，被视为经典之作，而且有一半论文从来没有被引用过。

质疑者说，这或许是对普通期刊的分析结果，世界顶尖的期刊绝非如此。让我们来看一个令人目瞪口呆的鲜活案例：31岁的德国人舍恩进入美国贝尔实验室，在不到4年的时间里，他在《自然》和《科学》杂志上共发表了17篇研究论文，当时全世界都认为他是一位物理学的天才，很快就能获得诺贝尔奖。

然而，美国的一位颇具职业精神的科学记者，持续跟踪了他4年，最后证明这17篇文章全部都是假的。人们不禁要问，优秀期刊有遍布全球的众多审稿人，为什么发表的研究结果还会有错呢？

归纳起来看，其主要原因有4点：

（1）研究规模小；

（2）药物或疗法的效应低；

（3）与研究有关的利益纠葛复杂；

（4）研究领域太热门。当前大规模的筛查就反映出人口医学不顾个体间的差异，一味倡导非必要的医学测试和手术治疗。

有人坦言：医生的使命是治病救人，但生命从本质上看是一种死亡率为%的性传播疾病。而制药企业的使命，就是无论我们感觉有多良好，都要硬给我们扣上疾病的帽子。无须讳言，医学界许多伟大的发现，都是学术界和产业之间密切协作的结果，现在已经很难找到与生命科学产业无关的专家级医生。

最近美国的一项对50所拥有医学院的大学调查显示，每位研究者每年平均能收到美元的产业资金。美国食品和药物管理局也严重依赖生命科学产业提供资金，年已经达到12.5亿美元，占其整个药品项目预算的46%。当前，由数十亿美元的营销利润催生临床研究乱象，科学研究已经沾染上了铜臭，充斥着虚假信息、错误诊断、临时数据、标准混乱、偷梁换柱的不可信的问卷调查，统计学意义显著而临床应用上毫无价值的研究实验，难以甄别的假数据，更利于结题或发表。

举例来看，女性的激素替代治疗，被认为可以预防心脏病而风靡数十年。最近美国妇女健康学会对名健康的绝经妇女进行对照研究，发现实验组患乳腺癌、心脏病和心脏病发作、卒中以及高风险血栓的概率明显高于对照组。其代价远高于降低结肠癌和髋关节骨折的益处，原本设计15年的研究，6年后就被叫停。

最近还有一项更骇人听闻的研究，荷兰专家的学术造假使得欧洲心脏病学会的一项指南导致80余万人死亡。该专家牵头的2项临床研究表明：非心脏外科手术患者，围手术期使用β受体阻滞剂有心脏保护作用，其结论被9年版指南采纳。最近对11项临床研究结果进行Meta分析，围手术期使用β受体阻滞剂患者的病死率较对照组高27%，估算欧洲已有80万人因此死亡。

不可否认，现在医学专业人士所能得到的科技文献信息是不充分且存在偏见的。尽管顶级生物医学期刊已经实行希望发表的临床试验要在网站上登记的要求，但是最近《美国医学会杂志》发表的研究显示：Clinicaltrail.gov与学术期刊发表的临床试验信息存在不一致。研究人员纳入了发表在19种高影响因子期刊（影响因子10）并在







































北京中科白殿疯病医院
北京看白癜风医院哪里好

转载请注明：http://www.qianlei1618.com/dlfb/2924.html