活动性回肠部克罗恩病的药物诱导缓解循证医
活动性回肠部克罗恩病的药物诱导
缓解：循证医学的治疗方法
陈佳敏译
陈焰校对
大约70%的克罗恩病患者出现回肠末端的病灶，其中40%表现为孤立性回肠末端炎以及30%表现为回肠结肠炎。治疗时些回肠炎患者最重要的是确定的病灶的范围和严重程度，本文概述了目前药物治疗对诱导缓解克罗恩病回肠炎的证据。诱导CD缓解的一些药物选择一、柳氮磺胺吡啶与美沙拉嗪柳氮磺胺吡啶可代谢为磺胺嘧啶和5-氨基水杨酸（5-ASA），具有较强的抗炎作用，最早用于类风湿关节炎的抗炎治疗。美沙拉嗪的成分去除磺胺嘧啶部分，因此药物的不良反应相对更少，同时药物释放定位功能加强。美沙拉嗪发挥免疫抑制作用的机制有多种，包块抑制前列腺素和白三烯的作用，减少细胞因子和自由基生成，以及减少淋巴细胞功能和粘附作用。
这些药物已被用来诱导缓解轻度至中度克罗恩病有较长时间。试验数据表明柳氮磺胺吡啶在结肠病灶有一定疗效；然而，现有证据表明对回肠炎和既往有激素治疗史的患者的治疗效果都不佳。如果柳氮磺胺吡啶联合强的松治疗有更明显的疗效。美沙拉嗪治疗回肠部克罗恩病的疗效同样不甚明确，尽管目前临床上用各种新型的美沙拉嗪制剂治疗克罗恩病较为普遍，但是其疗效仍缺乏足够的循证医学证据。
二、激素类药物年起医学界就开始用糖皮质激素强的松和强的松龙治疗炎症性肠病，激素对克罗恩病的疗效已得到较多的文献证实。但是，糖皮质激素对机体有多种短期或长期的毒性作用，包括代谢骨疾病、高血压、葡萄糖不耐受症、相貌改变和神经精神系统等副作用。出于这个原因，理想的激素类药物应该要具有强的松的疗效而尽量减少全身性副作用。
布地奈德是一种局部糖皮质激素，与肠道的糖皮质激素受体的亲和性较高，与传统的糖皮质激素相比全身副作用少，但是其对CD的诱导缓解率比传统的皮质醇激素要略微差点。有一项关于布地奈德口服10周的临床研究，剂量为前8周9mg/日，后2周6mg/日，53%的患者获得了症状缓解，而强的松40mg/日的对照组有66%有症状缓解，但布地奈德组的副作用较强的松组明显减少，如骨质疏松等，因为它有较强的肝首过代谢效应，代谢物的糖皮质激素活性较低。布地奈德作为一种肠内释放的局部糖皮质激素，已被证明对克罗恩病的缓解上比5-ASA和安慰剂有效。另外，全身性糖皮质激素能诱导克罗恩病的缓解，但在维持缓解方面不是非常有效。布地奈德在这方面可能有所不同：有4项双盲随机研究表明布地奈德6mg/日在3-6个月时还是能延迟克罗恩病的复发，但是在12月时无效。
三、免疫抑制剂免疫抑制剂通常包括嘌呤类药物和甲氨蝶呤。嘌呤类药物包括6-巯基嘌呤（6MP）和硫唑嘌呤(AZA)在克罗恩病的诱导缓解和维持缓解均有疗效。6MP和AZA都是嘌呤类似物，在体内代谢为6-硫代鸟嘌呤，通过和细胞核内的核甘酸结合，阻断淋巴细胞的DNA复制，因此对体内的正常淋巴细胞功能也有影响。
AZA在克罗恩病中有较多研究，Sandborn有一个关于AZA治疗克罗恩病的荟萃分析（包含了8个双盲随机对照研究）显示，AZA在诱导缓解方面的作用明显高于安慰剂，对于诱导患者的NNT（需要治疗的数目）是5，OR值2.36(可信区间1.57～3.53),尤其重要的是，这类药物有明显的激素分流作用，其OR值3.86(可信区间2.14～6.96),且AZA和6MP的副作用还是要引起注意的，但是其副作用通常与剂量或代谢因素相关。比如缺乏硫代嘌呤甲基转移酶，可能造成白细胞减少、血小板减少或恶性肿瘤。而胰腺炎、肝功能损害或皮疹等副作用可能是体质特异的。
甲氨蝶呤（MTX）用于治疗克罗恩病最早是基于该药对类风湿关节炎的治疗，而且对激素依赖的克罗恩病患需要找到激素分流的药物。MTX25mg每周肌肉注射一次的在16周的疗效远高于安慰剂组，且对MTX治疗有反应的患者可继续用该药维持治疗。
四、抗生素目前没有研究结果支持抗生素用于回肠型克罗恩病的一级治疗，对于结肠累及的炎症性肠病临床上有抗生素治疗的相关研究，但其研究结果缺乏统计学意义。
五、生物制剂英夫利昔单抗是肿瘤坏死因子（TNF-α）的嵌合单克隆抗体，TNF-α是一种在炎症级联反应中起重要作用的细胞因子。其作用机制为拮抗TNF-α并诱导T细胞亚群凋亡。研究证实该药单药5mg/kg给药即可以诱导缓解伴有瘘管的中-重度克罗恩病患者，还能起到维持缓解、解除激素依赖、减少住院率和手术率的作用。近年阿达木单克隆抗体和certolizumab也被FDA批准用于治疗中-重度克罗恩病。
另外，抑制淋巴细胞的细胞间相互作用、抗IL-12的单克隆抗体、特异性T淋巴细胞亚群的靶向治疗都可能成为未来克罗恩病的治疗方向。小结活动性克罗恩病回肠炎依然是目前一个复杂、具有挑战性的疾病，该病的死亡率较高。从目前的医疗水平上看，美沙拉嗪和抗生素治疗缺乏文献依据；对轻-中度的克罗恩病回肠炎患者可用布地奈德9mg/日，布地奈德4周疗效失败或是更严重的病例可考虑强的松治疗。对激素抵抗/依赖的患者可考虑AZA/6MP/MTX等免疫抑制剂治疗，对免疫抑制剂治疗失败的患者可用生物制剂治疗。
以上文献译自InflammBowelDis●Volume14,NumberS2,AClinician’sGuidetoIBD附：亲：加我转载请注明：http://www.qianlei1618.com/zyjz/8091.html
