如何正确构建PICO丨循证医学训练营
通过前两节循证课程的学习，大家掌握了循证医学的三要素，熟悉了循证实践的五步骤，理解了证据是分等级、讲质量并且是动态更新的，也逐渐学会去辨别各种证据来源是属于哪种研究设计类型。
但是当我们遇到一个具体的临床用药问题时，仍会觉得“两眼一抹黑”、“懵圈的感觉”。没关系，这也是循证课程学习的必经过程。让我们先来一起复习和回顾一下张家兴老师带来的第三讲《问对问题用"PICO”》的内容吧。
当我们在临床实践中解决用药问题时，我们可以通过正确构建“PICO”问题来实现精准检索，得到自己想要的证据。
那么“PICO“的各个字母都有哪些具体的代表含义？
如何正确构建具体的临床用药问题呢？
在对具体的临床问题进行PICO分解和证据检索前，我们如何区分背景问题和前景问题？
在检索不到对应临床证据的情况下，该如何调整我们的检索策略进一步检索？
构建PICO问题和检索过程中有哪些注意事项？
看着这些熟悉的内容，大家是不是有信心来面对临床问题了呢？
让我们先用张家兴老师留下的讨论题来检验一下自己吧！
下面我们带来了循证医学训练营两个班的小伙伴们的讨论分享，看看他们就哪些临床问题构建了“PICO”：
来自的分享：
刘晶：
一．请根据你的临床实践提出一个临床问题
腹膜透析（PD）患者血尿酸（SUA）代谢存在明显障碍，并且有研究表明SUA是PD患者全因死亡和心血管事件死亡的独立危险因素。
PD合并高尿酸血症（HUA）的患者需要使用抑制尿酸生成的药物,临床上大部分使用非布司他，也有少部分会使用别嘌醇。《年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》表明CKD5期患者禁用别嘌醇，可以使用非布司他；而《年ACR痛风管理指南》表明别嘌醇为一线降尿酸药物（包括CKD3期以上的患者）；非布司他因可能存在的心血管安全性问题(对于心血管风险升高的患者)及成本因素退为二线降尿酸药物。上述指南均未提及透析患者使用别嘌醇及非布司他数据。那么，别嘌醇与非布司他在PD合并HUA患者中的疗效与安全性如何呢？
二．请按照PICO原则对这个问题进行分解
针对上述问题采用PICO原则进行分解，需要注意“非布司他”有另外一个表述“非布索坦”。由于后面没有检索到相关文献，于是延伸了另外两个临床问题。
三．请尝试用分解的PICO进行检索，并提供检索结果
四.总结与思考
1.使用PICO构建可回答的问题——将临床问题结构化，抽象问题具体化。
2.按照PICO原则对临床问题进行分解有助于检索。
(1)检索是PICO的排列组合，但并不是简单的把PICO作为关键词检索；通常需要采用P和I进行预检索，扩大检索范围，再从中选择证据级别高的文献。
(2)O不确定时，可参考已有研究的结局指标。
3.检索的文献比较少？
（1）目前可能缺乏相关研究；
（2）检索策略可能需要调整，如部分检索词英文存在多种表述方式......也期待下次张志清老师的检索课。
参考文献：
[1]XiangS,ZhangX,XieX,etal.Highserumuricacidlevelisamortalityriskfactorinperitonealdialysispatients:aretrospectivecohortstudy[J].NutrMetab(Lond),,1（16）:52.
[2]ChangW,ZhangW,WangX,etal.TheAssociationofLongitudinalSerumUricAcidandAll-CauseMortalityinIncidentPeritonealDialysisPatients[J].BloodPurif,,47(1-3):-.
讲师点评
张家兴老师：
刘晶药师的这个案例非常精彩，首先她分享了这个临床问题提出的背景，即指南中存在不一致地方。随后她按照PICO的原则对该临床问题进行分解并进行了证据的检索。特别值得学习的地方在于，在检索不到对应临床证据的情况下，刘老师对原来的临床问题进行了拓展，进一步分解成了两个新的临床问题，并进行了相关证据的检索。
对于这个案例提出一个小的建议，因为根据刘老师的检索结果，未能找到别嘌醇与非布司他在进行腹膜透析的高尿酸血症患者中头对头比较的相关证据，但是临床实际中这两种药物都有可能会用到，因此可以考虑在自己的医疗机构中设计一项原始研究，进一步比较这两种药物的疗效和安全性，也就是进入创证的阶段。
结局指标的选择除了尿酸水平，可以考虑一些对患者重要的结局指标，比如一开始提出来的全因死亡率和心血管事件等。
来自的分享：
王宏强：
思考题一：请根据你的临床实践提出一个临床问题
提出临床问题：糖皮质激素治疗过敏性休克的有效性？
思考题二：请按照PICO原则对这个问题进行分解
进行PICO分解：
P：过敏性休克患者；
I：糖皮质激素；
C：未使用糖皮质激素或使用其他药物（如肾上腺素、抗组胺药物等）；
O：过敏性休克患者治疗的成功率
思考题三：请尝试用分解的PICO进行检索，并提供检索结果
用PICO构建临床问题后进行检索，搜索中国知网、万方医学和pubmed数据库，查找系统性评价和研究原文，依次检索所需要的信息。检索结果如下：
通过以上文献检索，国内中国知网和万方医学数据库文献均支持糖皮质激素可以有效治疗过敏性休克，且支持大剂量糖皮质激素使用，但《严重过敏反应急救指南》中明确糖皮质激素为严重过敏反应救治的二线用药；同时国外最新文献也认为糖皮质激素治疗过敏性休克缺乏临床获益证据，是二线治疗方案，不能代替肾上腺素的一线治疗地位。
再检索UPTODATE（过敏性休克全身过敏性反应章节），糖皮质激素起效需要数小时，因此这类药物并不能缓解全身性过敏反应的初始症状和体征。使用这类药物的原理是在理论上防止某些全身性过敏反应病例中发生的两相或迁延性反应。但是并未能检索到任何确认糖皮质激素对全身性过敏反应有效的随机对照试验。
讲师点评
张家兴老师：
王宏强老师的这个案例分享也很精彩，王老师进行了PICO的分解和证据的检索，特别值得学习的是王老师检索了多个数据库，包括UpToDate这样的循证知识库。
对于这个案例提出一点小的建议，就是很多的临床问题都可以进行PICO的分解，但是在进行证据检索前，我们需要区分背景问题和前景问题。比如案例中提到的糖皮质激素治疗过敏性休克属于一个背景问题，这样就可以首先考虑查询相关的指南获得证据。如果作为一个前景问题来对待，有指南的情况下，也可以优先参考指南。
总结和讨论
张家兴老师：
通过本次思考题的训练，目的是希望各位学员能够根据自己碰到的临床问题进行PICO的构建，并实践尝试检索证据的过程。
整体上看大家完成得都非常的好，在PICO分解过程中，C-对照措施和O-结局指标的选择需要根据专业背景知识来完善。比如选择目前该疾病治疗中的标准治疗药物作为对照措施。另外结局指标的选择，还需要结合该临床问题中患者和医生具体
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