讲堂系统评价中应用GRADE分级的

一、GRADE分级在系统评价和指南中的应用存在差异

对于系统评价，GRADE仅用于对证据质量分级，而不给出推荐意见；对于指南，则需在对证据质量分级的基础上形成推荐意见，并对其推荐强度进行分级。此外，对于同一升降级条目，在系统评价和指南中的含义和用法也可能完全不同，主要体现在一致性和精确性两个方面。

在一致性方面，需要综合考虑效应量的大小、方向、可信区间的重叠程度、P值和I2值，其中I2值起主要作用。要注意的是，如果I2值很大(如超过80%)，在系统评价中被降两级，但在指南中可能不被降级。因为对于系统评价制作者，一致性一般只需考虑研究的方向和大小，但对指南制定者而言，一致性只有在影响到推荐时才会被重点考虑。在精确性方面，系统评价中主要看总样本量是否符合OIS标准，而对于指南，则看可信区间是否跨过推荐和不推荐治疗的临床决策阈值。

二、总的证据质量取决于至关重要结局中证据质量最低的结局

在某些情况下，需要给出总的证据质量，但如果结局指标较多，首先应将其按临床重要性进行排序，并分为三个等级：至关重要的结局指标，如病死率、住院率等；重要的结局指标，如疼痛缓解等；一般的结局指标，如轻度恶心等。在至关重要结局中，如果病死率的证据质量为中，住院率的证据质量为低，则总的证据质量取决于住院率的证据质量。其原因主要考虑：①结局指标相对的重要程度；②下结论时应较为保守。

三、GRADE有可能只对一个研究进行质量分级

GRADE是对证据体(evidencebody)的分级，而非单个研究的分级，这一点是GRADE系统区别于以往所有证据分级标准的最大不同，而证据体的获得是通过系统评价的方式。需强调的是，当且仅当系统评价仅纳入一个研究时，可对其使用GRADE分级。但应注意，此时分级的对象仍然是证据体，只不过该证据体是以一个研究的形式来表现而已，降级的5个因素中，一致性此时不适用，因为只有1个研究，而其他4个降级因素均适用。

四、RCT和观察性研究升降级有所差异

对于随机对照试验和观察性研究，均可以进行降级，因为其研究设计均可能存在缺陷，随机对照试验重点考虑降级，且在一般情况下，不考虑升级，因为如果设计无缺陷，本身就是最高级别，无需升级，如果设计有缺陷，则升级无意义；对于观察性研究，在无降级因素存在的情况下，如果有符合条件的升级因素，则可考虑升级。

本文摘自——

摘自陈耀龙,姚亮,杜亮,等.GRADE在系统评价中应用的必要性及注意事项[J].中国循证医学杂志,,13(12):-.

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