名家论著肿瘤的中医个体化治疗朴炳奎
起生藤康复园地 两干多年前的《黄帝内经》在整体观念指导下，提出因时、因地、因人制宜的防病治病策略，奠定了中医辨证论治的理沦基础，并在后世医家的努力下逐步确立了辨证论治的实践体系。辨证论治和整体观是中医的特色。辨证需要中医的四诊，即望、闻、问、切，搜集包括症状、体征及病程经过等患者的信息，然后依据中医的八纲，即阴阳、表里、虚实、寒热来分析综合所搜集来的上述临床因素，结合脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等方法，最后总结出疾病的病因、病机，确定其临床证型。八纲涵盖的内容包括机体内部与外界的环境因素(即自然地域、社会环境或时令)对机体的影响，当然也包括病因对机体的影响，各种因素非常复杂。尽管如此，中医理论还是借助辨证论治和整体观思想巧妙地实现了对疾病的精确诊断和治疗。由此可见，辨证论治是个体化治疗的最早典范。
有着三干多年历史的中医诊疗实际上就是基于临床因素的个体化诊疗，至今依然保持着它的整体观和重视个体的特性。中医诊病的最后程序，理、法、方、药是对个体化治疗的最好诠释。例如一位肺癌术后患者出现自汗恶风，动则尤甚，身体虚弱，舌淡苔白，脉浮虚软等症状。辨证(理)为表虚卫阳不固，治以益气固表止汗(法)，以玉屏风散(方)主之，开出黄芪、白术、防风等药物(药)。由于患者情况各有不同，根据每位患者各自兼有的其他因素，医生开具处方的内容在基于上述理法和基本处方的基础上会各自不同，但都能取得很好的疗效。这就是中医个体化治疗的基本内容。
新中国成立以来，中医在防治肿瘤的实践中，弘扬了中医辨证论治个体化治疗的特色，提出了辨病与辨证相结合，局部与整体相结合，中医与西医相结合的观点。在中医药治疗肿瘤的过程中证实了中医药在提高肿瘤患者的生存质量、延长肿瘤患者的生存时间方面具有不可忽视的作用。当前的肿瘤界提出：肿瘤是慢性病，要重视生存时间与生存质量，并以此作为临床疗效评价的标准。这更加表明中医的先知和中医药在治疗肿瘤领域的重要作用和意义。个体化治疗是近年来医学界研究的热点，其意义和科学内涵日益受到重视。世界卫生组织年在名为《迎接21世纪的挑战》的报告中指出了21世纪的医学将从“疾病医学”向“健康医学”发展，从群体治疗向个体治疗发展。肿瘤的个体化治疗同样掀起了一股热潮。如何实现个体化治疗也就成为中医、西医、中西医结合等多学科共同 个体化医学并不是一个崭新的概念，而是有着悠久的历史。有着几千年医学实践基础的中医善于从宏观视野看待机体疾病的发生和发展，在生理机制的探讨上强调机体联系的平衡和个体的独特性，在疾病诊断和治疗过程中十分注重个体的差异以及人与社会、自然环境间的关系。考虑到昼夜、时令、节气等气候特点对人体生理活动及疾病发生、发展、变化的影响，要“因时制宜”地给予患者适宜的治法与方药;考虑到不同地区的地理环境特点及因此形成的不同气候条件与生活习惯导致致病各有差异的情况，要“因地制宜”地采取适宜治法和方药;考虑到先天禀赋与后天因素，患者的年龄、性别不同，体质强弱、阴阳、寒热有别，患病后所表现出的不同病理性体质和病证属性，要“因人制宜”地为患者制定适宜的治法和方药。因时、因地、因人制宜的治疗原则充分体现了“辨病论治”和“辨证论治”的个体化医疗思想。西医的发展则走了与中医几乎不同的道路，更加着重从微观领域探索疾病发生发展的奥秘。从人体到器官、组织、细胞、分子……水平，强调的是病变在器官中的部位、局部细胞损伤的形态改变。近二三十年来，随着现代医学发展到分子水平，在人类基因组计划后出现了一个有趣的现象，医学越向微观发展越要向个体化迈进，如药物基因组学提出为每个患者治病要“量体裁衣”，行个体化治疗;环境基因组学也提出了人与环境的相互作用问题。中西医从宏观与微观两个不同的角度发展，先后得到了个体化医学的共同概念，即人体疾病的诊断与治疗要采用个体化方案。
中医学与西医学所强调的个体化治疗既有相似之处，也有明显的分别，二者各有所长短。中医学实践的个体化特征决定于中医整体观和辨证论治的学术思想，更多地考虑患者的因素，主要是在宏观层面发挥作用;而西医学的个体化治疗则是基于生物学、生理学等多种学科基础上的，更加注重微观层面的内涵。随着基因组、蛋白质组以及生物信息学技术的发展，分子检测技术有了极大地提高，精确化及个体化治疗在现代肿瘤治疗上显示出了优势，尤其体现在靶向治疗，较多地 中西医从宏观与微观两个不同的角度发展，先后得到了个体化医学的共同概念。尽管中医与西医在治疗个体化这个平台上站到了一起，但由于中西历史文化背景的差异，导致两种医学体系在价值取向、思维方式上仍有很大不同。中医学对待疾病采取调解性治疗，而西医学则采取对抗性治疗。西医学一定要找到病因然后采用有针对性的手段将其杀灭，如病因不明就很难下手，其注重的是外来干预;中医学的治疗思路是改变患者机体内环境，使有利于疾病发生发展的条件发生改变，从而达到延缓疾病进程或治愈的目的，其注重的是唤起人体内在的抗病能力。肿瘤治疗如果以直接杀灭癌细胞多少为指针，中医学的疗效肯定赶不上西医学，中医学的长处在于改变产生癌细胞的身体内在环境，调整因肿瘤的发生和进展导致的各种生理功能的紊乱，间接达到抑制癌细胞演变和生长，改善机体健康的目的。中医学治肿瘤虽然没有直接杀灭癌细胞，但却可以延长患者的生存期，减轻症状，提高生活质量。与西医学相比有异曲同工之妙，而且显得更为精巧。以一般民众的观点来看，西医治疗就像硬碰硬，中医治疗则像打太极，以柔克刚。人体是—个非常复杂的生命系统，有可以自我治愈的能力，不是简单的二元对立理论所能解决的。有观点认为中医看病注重整体状况的调节，是只见森林不见树木;西医治病则更为看重局部病变的解决，相对忽视全身状况的调整，是只见树木不见森林。还有人说西医治病，中医治人。这些说法在一定程度上反映了中医重视整体、重视宏观，西医重视具体、重视微观的学术特点。
鉴于上述的认识，中西医如何相互学习、取长补短，如何共同改变医学模式，使肿瘤治疗走出单一的对抗治疗的困境，采用有效攻击和机体调整相结合的方法，既要采取手术、放疗、化疗等措施铲除癌巢，更要重视调整肿瘤发生、发展和转移的机体环境中的个体化，是中西医肿瘤学家所面临的巨大挑战。
肿瘤个体化治疗需要中西医互补。随着医学对生命体认识的逐步深入，“个体化治疗”将逐渐成为临床医学的一种模式。从理论上讲，中医学把人看成是一个不可分割的整体，不仅人体内部是一个整体，人体与外部环境也是一个整体。人体内部各结构之间相互联系、互相影响、互相协调，人和社会、自然环境之间的关联同样如此。中医学重视人和自然环境、社会环境的协调，重视季节、昼夜、地理环境等对人体的影响，充分反映了“天人合一”、“天人相应”的东方思想。这种整体意识贯穿于包括肿瘤学科在内的中医生理、病理、诊法、治疗和养生等所有领域。从诊疗疾病的技术层面来看，中医辨“证”，西医辨“病”。“证”是整体宏观的“森林”，“病”是具体微观的“树木”。辨证是中医学在没有现代科学知识和精密检验仪器的情况下发明的一套独特诊疗体系，非常高明。中医学用望、闻、问、切四种诊断方法收集患者的客观信息，然后根据八纲辨证等辨证方法对疾病状况进行综合、分析、归纳来判定病症的来源、性质、部位以及邪正之间的关系。这一过程，中医学称之为“辨证”。根据辨出的“证”，然后确定适当的治疗方法和药物。在中医学“证”，可以采用同一方法治疗;而相同的病症，也可以是不同的“证”，可以采用不同的方法治疗，也就是中医学所说的“同病异治”、“异病同治”。西医诊疗是采用望、触、叩、听四诊，利用实验室检查和影像学检查等手段发现导致局部病变的原因和微观变化，尤其在基因组、蛋白质组的分子生物学时代，对局部的微观病变探索到了相当深入水平的时候，根据辨出的“病”来对因治疗，也能取得很好的效果。西医的个性化治疗是针对基因的易感性或危险性，决定针对某种特定人群的，相当于亚组或亚群患者的治疗。这与中医学“同病异治”和“异因同治”的辨证论治的宏观概念有所不同，两者的共同之处在于都认识到治疗疾病要以患病的人为中心，而不是以单纯治疗人所患的病为目的，体现了中医学历来提倡的“整体观念”和“治病必求于本”的思想。虽然如此，还是应当指出，两者在诊疗疾病的过程上各有千秋，但都并不完美无缺，都有需要改进的地方。中医学考虑机体状况，整体调整较多;西医考虑肿瘤大小、微观检测指标改变较多。两者在宏观与微观、局部与整体的侧重方面有所差异，如果中西医优势能够互补，则能更好地提高肿瘤患者的治疗效果。思想的转变可以促使治疗理念、新药研发战略的变化。
3、肿瘤中医治疗的个体化应与循证医学指导下的规范化治疗相结合
中医学的辨证论治与目前流行的个体化治疗理念不谋而合，但在坚持个体化治疗的同时，也不能放弃中医治疗规范化的理念。如何在不影响中医个体化治疗特色的前提下加速肿瘤中医治疗规范化方面的进程，是我们需要研究的课题。中医的个体化治疗离不开辨证，而辨证的核心就是“证”的获得。多年的研究表明，中医肿瘤治疗个体化的进展离不开中医证候规范化和标准化的研究，“证”的研究是将两者有机结合起来的关键环节。
随着现代系统生物学研究的逐渐深入，人们发现与肿瘤个体化差异相的基因表型、蛋白表型、代谢表型数量巨大，将这些反映“个体化差异”的海量数据进行收集、分析、整合，为现代医学“个体化差异”和传统中医“证候”的相关性研究提供了方法学上的支撑。赵晓珍，方肇勤，管冬元初步筛选到证实与清热解毒治法密切相关的基因DD31。假如它是与清热解毒治法密切相关的关键基因，在以后的研究中就可能通过检测DD31基因的表达而预测清热解毒治法的疗效;同样，也可以用相同的方法筛选与其他的治则治法密切相关的基因，这样的研究结果导致了治疗的规范化，也指导了中医治疗的个体化。
现代中医治疗肿瘤提倡“辨病与辨证相结合”，但国内至今尚未形成公认的恶性肿瘤的证候诊断指标体系，导致了临床操作无据可依，无章可循，过分个体化的现状。除了诊断标准的规范化以外，与证的变化评价密切相关的中医肿瘤疗效评定同样需要相应的规范化。如果这个问题不解决，研究的结果便无法重复和推广。中医肿瘤治疗个体化研究的当务之急是制定具有共识的规范肿瘤证候诊断和疗效评价体系。只有实现了诊断和疗效评价的规范化，才有可能最终达到很好的治疗个体化。
4、应在体现中医个体化治疗思想的指导下推进防治肿瘤中药的研究与开发
辨证论治是具有中医特色的个体化治疗;是中医防治恶性肿瘤的最基本特征。中医学认为肿瘤的发生发展，离不开“虚”、“毒”、“瘀”、“痰”等病理因素，在不同的个体及不同的病期，这些病理因素所占的权重各有不同。治疗是根据这些病理因素的不同权重，进行补益药、活血药、解毒药、化痰药以及散结药的合理配伍，以发挥中医药“多靶点”的调节作用。在防治肿瘤中药的基础研究方面，对于不同治则中药的作用机制研究各有侧重，这是基于辨证论治基础上的个体化理念的一种体现和实际应用。可喜的是，这种个体化的研究模式的成果不仅证明了不同治则中药对肿瘤的生长均有控制作用，而且还得出了不同治则中药从不同角度对肿瘤生长进行干预调控的结论，从另一个侧面验证了中医的个体化治疗的科学性。如血瘀证可以促进肿瘤的生长和转移，针对肿瘤患者血瘀证的活血化瘀药研究显示，毛冬青甲素增加肿瘤对放疗的敏感性，赤芍有效成分没食子酸丙酯具有改善荷瘤小鼠高血黏度而预防肿瘤转移的作用，川芎嗪能通过降低动物血浆TXB2含量而抑制B16黑素瘤的人工肺转移等。虚证是肿瘤发病的最根本病机，益气扶正药人参多糖能增强巨噬细胞吞噬能力并诱导机体效应细胞自细胞介素—2、干扰素-YmRNA的表达，增强LAK、NK、CTL细胞的活性。人参皂苷Rgl和Rhl可增强LPAK细胞对肿瘤细胞的杀伤能力;黄芪可以调节肺癌细胞株以及肺癌患者PBMCsThl/Th2免疫反应，促使免疫反应向Thl方向逆转;冬虫夏草通过免疫因子的调节作用，增强NK细胞、LAK细胞、单核吞噬细胞的杀伤和吞噬作用，阻止癌细胞的生长和转移等。肿瘤的形成与热毒的关系密切，清热解毒中药在肿瘤治疗中的研究主要集中在对肿瘤细胞的直接抑制及与炎症相关的研究方面，砷剂、苦参碱、靛玉红等从各种植物药中分离的单种抗肿瘤化学成分均作为“以毒攻毒、清热解毒”的药物而被应用于临床。上述各有侧重的研究，从一个侧面反映了治疗肿痛中药的机制研究过程中，研究者们自觉不自觉地遵循了中医个体化治疗的用药规律，诠释了中医在肿瘤个体化治疗的特征，但如何能在治疗肿瘤中药的研究中更好地体现个体化治疗的特征，还有很多工作要做。
(1)药物在抑制肿瘤方面具有广谱性，目前在这方面的研究较多而药物作用的特异性研究不足;另—方面，中医临床的个体化治疗要体现在药物的配伍应用上，但在治疗肿瘤中药的基础研究方面，却很少见到对于不同治则中药联合应用机制深入研究的报道。
(2)个体化治疗的基础不仅是肿瘤的异质性，还涉及到患者类型的个体化，如年龄、性别、人种等。如今针对肿痛的靶向治疗新药研究大多针对的是特定肿瘤的表型，并没有涉及到患者自身的个体化特征。针对治疗肿瘤的中药研究方向，不能仅仅着眼于消灭肿瘤细胞，调节免疫，抑制新生血管生成等内容，还应该从肿瘤患者的个体特征入手，在这此方面突出体现中药个体化的作用途径，有可能取得重大突破。
(3)在治疗肿瘤中药的研究中，缺乏反映中医个体化的实验模型是限制中药个体化治疗研究的最大瓶颈。利用系统建模和计算机仿真技术，可以建立中药模型库、方剂模型库、病因模型、生理模型库、病证模型库。病因模型库作用于生理模型库，就可以模拟出在某些致病因素下人体生理的变化;中药模型库和方剂模型库作用于病证模型库，就可以模拟出对于某种病证的最佳治疗方案，选择最佳药物进行治疗。在研究方法上，今后不要仅拘泥于分子生物学、细胞遗传学及免疫学进展的医学专用技术，以在研究方法上更好地体现中药治疗肿瘤的个体化。
(4)中药复方是中医辨证论治，个体化治疗的集中体现。但由于受研究方法和技术的局限，针对中药复方研究的深度普遍有限。然而，中药复方中配伍理论的使用，具有西药所没有的网络调节优势。所以在中药防治肿瘤研究中，要加强对复方的研究，包括复方的代谢、吸收;体内分布;肿瘤敏感性;分子作用靶位等等，以期从中摸索物质基础明确、作用途径清晰的规律性成果，以更好的反映中医肿瘤个体化治疗的特色。
5、应当做好肿瘤个体化治疗相关的术语和名词解释工作
目前有关个体化治疗的文章越来越多，所使用的术语和对其的解释也有很多版本，希望有关的专家学者能对“肿瘤个体化治疗”提出—个明确而权威性的定义;，也应当具体分辨“个体化医学”、“个体化医疗”、“个体化治疗”、“个体化药物治疗”、“个体化疗”、“个体化诊疗”;“中医个体化治疗”等概念的内含和外延。只有这样，才会使肿瘤个体化治疗的相关研究有序、良性的发展。
经过近五十多年的努力，在中国已经形成了中医肿瘤学科和中医肿瘤学研究队伍，这是继续发扬肿瘤中医个体化治疗特色的重要保证。一方面应当看到，中医学是与西医学不同的一个医疗体系，中医肿瘤学者应精通中医学，发扬中医学。另一方面，也应认识到中医肿瘤学属于肿瘤内科学范畴。因此，作为这个队伍的成员，还应该了解或掌握现代肿瘤学的知识和部分技术。两种知识的结合是弘扬和发展中医个体化治疗的重要基础。个体化治疗的理念虽然在中医的辨证论治当中得到体现，但仍有待其能进一步地与现代科学尤其是现代医学相结合，使之在恶性肿瘤的治疗中发挥更好的作用。
欢迎大家
转载请注明：http://www.qianlei1618.com/zwwh/7472.html
