重磅最新循证医学证据的尖锐湿疣诊疗指南

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仅供医学专业人士阅读参考本指南旨在从多方面给从事尖锐湿疣诊疗的各级医务工作者提供诊疗建议和参考。中华医学会第二十七次全国皮肤性病学术年会精彩继续。性病学组专场就有很多精彩的专题发言，其中来医院的刘全忠教授以《最新具有循证医学证据的尖锐湿疣临床诊疗指南解读》为题进行了精彩分享。图1.刘全忠教授专题发言（来自专题发言）刘全忠教授指出，尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染引起的、以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病。该病容易复发，需长时间反复治疗，对患者的日常生活和心理健康造成很大影响。接下来，刘全忠教授针对尖锐湿疣进行了多方面的讨论。

一

尖锐湿疣临床面临的问题1.HPV病毒体内过程不清楚，迄今无相应的抗病毒药进行免疫治疗；2.尖锐湿疣没有高特异、高敏感的实验室方法，诊断主要靠形态学、核酸检测；3.容易复发，医生和患者压力都大，有相当的家庭、社会危害；4.治疗方法众多，医生多试着来，花费很多，肿瘤治疗可能人财两空。

二

最新版中国尖锐湿疣临床诊疗指南图2.中国尖锐湿疣临床诊疗指南（完整版）（来自中国皮肤性病学杂志）刘全忠教授表示，版指南是由中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科医分会和中国康复医学会皮肤性病委员会联合组织召集尖锐湿疣领域内资深专家进行的编纂工作。上一版本指南是版，在过去的7年里，尖锐湿疣的诊疗和预防又出现了很多新发现和新证据。版中国尖锐湿疣临床诊疗指南是对版本指南的更新与修订，并于年4月在《中国皮肤性病学杂志》发表。表1.证据质量与推荐强度分级（来自中国尖锐湿疣临床诊疗指南完整版）

三

新增内容1病原学截止至目前，已鉴定出的HPV亚型有多种，其中40多种亚型可通过性接触传播并感染肛门生殖器区。而90%~95%的尖锐湿疣病例是由低危型病毒HPV6型和11型引起的。2致病机理HPV生命周期始于通过微小创伤感染基底细胞，其基因组在宿主基底细胞中保持低拷贝数。上皮细胞分化后，病毒复制到高拷贝数并表达衣壳基因（L1和L2），产生后代病毒体从上皮表面释放。动物实验显示HPV可以长期低拷贝表达于基底细胞中，并可以逃逸机体的免疫监视，而免疫抑制状态可以触发HPV病毒的重新激活。尖锐湿疣首次出现后，疣的数量和大小可能会增加，也可能会自行消退。即使肉眼可见的疣体消退后，HPV感染可能仍持续存在，机械刺激、损伤、免疫抑制、炎症及其他细胞外因素均会影响潜伏感染细胞中的病毒拷贝数，可能导致疣体复发。3流行病学新版指南指出肛门-生殖器HPV感染常见，从宫颈细胞学样本估计的最新数据显示，全球细胞学正常人群的校正感染率为11.7%。大部分为亚临床感染和潜伏感染。8-年国家性病监测点尖锐湿疣报告发病率为（24.65~29.47）/10万，低于全球发病率。指南强调，感染者是HPV的传染源。其生殖器皮肤黏膜内含有较多的HPV，是HPV贮存库，也是病毒播散源，可通过性接触而传染给配偶或性伴，包括同性恋者中的互相传染。因此，性传播途径是最主要的传播途径。此外也有垂直传播、间接接触传播的可能性。其中，年龄、微生物感染、行为因素、免疫抑制等均为HPV感染的高危因素。4临床表现与诊断人体暴露于HPV后，亚临床感染或潜伏感染可能是最常见的形式。亚临床感染是指肉眼观察皮肤黏膜表面正常，但辅助检查（如醋酸白试验、皮肤镜、阴道镜、电子肛肠镜、病理检查等）有可能发现异常病变。潜伏感染是指皮肤黏膜表面外观正常，其他辅助检查均为阴性，仅HPV核酸检测阳性。此次指南，辅助检查新增皮肤镜、阴道镜、肛门镜、直肠镜和尿道镜等作为常用辅助检查手段。并且强烈推荐以下人群须行病理学检查：①诊断不确定；②非典型皮损（例如溃疡、出血、色素沉着、硬化、与周围组织粘连等）；③经标准治疗后效果不佳，顽固且容易复发；④在治疗期间病情恶化；⑤巨大尖锐湿疣。鉴别诊断方面强调了尖锐湿疣的诊断必须与阴茎珍珠状丘疹、假性湿疣、皮脂腺异位症、阴茎系带旁丘疹、扁平湿疣、二期梅毒疹、鲍温样丘疹病、生殖器鳞状细胞癌、疣状癌等的鉴别。5治疗（1）一般原则以尽早去除疣体为目的，尽可能消除疣体周围亚临床感染以减少或预防复发。（2）药物治疗0.5%鬼臼毒素酊、5%咪喹莫特乳膏、80%~90%的三氯醋酸（TCA）溶液以及皮损内干扰素注射治疗，这4种药物，在新版指南的推荐级别为（强烈推荐，证据等级A）。0.5%鬼臼毒素酊是一种抗有丝分裂的药，具有细胞毒性，可以导致疣体坏死。5%咪喹莫特乳膏是局部免疫活性增强剂，可以刺激干扰素及其他细胞因子的产生。80%~90%的TCA溶液是腐蚀剂，通过化学凝固蛋白来破坏疣体。这3种外用药物在使用过程中，其副作用均可引起局部刺激、红肿、糜烂、溃疡等。皮损内干扰素注射治疗，主要是抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用，其副作用主要为低热和流感样症状，常为一过性，一般对症处理即可缓解。目前临床常用的主要有α1b、α2b、α2a等亚型，在相同疗效下，干扰素α1b不良反应明显低于其他亚型干扰素。此外，药物治疗还有茶多酚软膏（有条件推荐，证据等级A），氟尿嘧啶（有条件推荐，证据等级A），中药（有条件推荐，缺乏高质量证据），在我国以含鸦胆子、苦参、金银花、大青叶、百花蛇舌草、露蜂房、蛇床子等中药为主的复方外用制剂已使用多年。研究显示其通过细胞毒性作用对HPV有抑制和杀灭作用。（3）物理疗法冷冻疗法、电离子和高频电刀、激光治疗、手术疗法、光动力疗法（PDT）、推荐级别为（强烈推荐，证据等级A）；微波治疗（强烈推荐，缺乏高质量证据）、温热治疗（有条件推荐，缺乏高质量证据）、联合疗法（有条件推荐，证据等级B）等。（4）特殊情况处理特殊部位的尖锐湿疣如阴道、尿道尖锐湿疣增加了特殊部位的治疗，尤其是宫颈尖锐湿疣、阴道尖锐湿疣、尿道尖锐湿疣、肛管内疣、肛周疣的治疗方案，比如对于宫颈外生殖疣，在开始治疗之前就强调需要进行一个HPV型别的分型检查，要明确CIN的等级，然后在必要的时候要行一个脱落细胞学的检查，必要时进行活检，了解这个病灶是否存在癌变的情况。妊娠，由于妊娠期疣体生长迅速，应与患者交代相关风险，取得知情同意后积极治疗。可应用液氮冷冻、TCA、电外科、激光、手术等治疗方法；忌用鬼臼毒素、咪喹莫特、干扰素、绿茶提取物和5-氟尿嘧啶。儿童尖锐湿疣，处理时需要包括儿科医生在内的多学科合作，在监护人知情同意的情况下使用药物治疗，并注意使用方法的优化，尽可能减少不良反应。外用药物治疗无效的患儿可采用激光、冷冻、微波、TCA或手术治疗。对于频繁复发的患者，推荐可在清除疣体后，联合局部外用免疫调节剂如咪喹莫特（强烈推荐，证据等级A）、局部注射干扰素（强烈推荐，证据等级A）、外涂干扰素凝胶，以及局部使用光动力治疗（有条件推荐，证据等级A）可降低复发率。目前没有确切的证据表明任何一种治疗方案优于其他治疗方案，需根据疣体大小、数目、部位、形态以及患者的意愿、费用、不良反应，并充分考虑患者年龄、个体差异和依从性，选择个体化治疗方案，可联合治疗。如有文献报道干扰素α-联合二氧化碳激光治疗治疗尖锐湿疣有效率达97.6%，且50μg干扰素-α联合二氧化碳激光治疗尖锐湿疣复发率较低，此联合用药方案值得临床借鉴。6随访和愈后建议患者在治疗后的最初3个月，至少每2周随诊一次，如有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时处理。如果一个疗程后治疗效果不佳或出现严重的毒副作用，应更换治疗方法。3个月后，根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6~9个月。尖锐湿疣的临床判愈标准为治疗后疣体消失。治疗6~9个月后无复发者，则视为痊愈。7预防措施健康教育仍为预防HPV感染的主要措施。性行为时采用安全套可以有效降低生殖道和HPV感染相关疾病（如尖锐湿疣或宫颈癌）的危险性，但应告知患者安全套只能提供部分防护。当伴侣一方患有尖锐湿疣，另一方未被HPV感染时，应避免性行为。此外，有条件的患者建议接种疫苗。对疫苗的接种也进行了一个人群的推荐，国内现在批准的HPV疫苗主要是3种，分别是2价4价和9价的疫苗。新版指南明确了推荐的年龄是11~12岁，最低的可以低到9岁。对于13~26岁的患者，如果以前没有进行过疫苗的接种，或者进行了一个不全疗程的接种，还可以进行补接种。但如果有免疫功能不全者，对于这些患者在26岁以前是可以接种的，26岁以后就不再推荐接种了。对于孕妇或者45岁以上的女性，一般是不推荐进行疫苗接种的。8健康促进1、尖锐湿疣患者应进行性传播疾病的筛查，尤其是梅毒和HIV。2、女性患者应定期进行宫颈细胞学筛查，但不需要比普通人群频繁。3、患者6个月内所有性伴都应接受性病筛查和体格检查，同时为其提供有效的咨询服务；男性尖锐湿疣患者的女性性伴应做宫颈细胞学筛查及HPV检查。4、改变不良生活习惯，如戒烟限酒。最后，刘全忠教授总结，尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病。该病容易复发，需长时间反复治疗，对患者的日常生活和心理健康造成很大影响。本指南旨在从病原学、自然病程、流行病学、临床表现与诊断、治疗、特殊部位的治疗、特殊情况的处理、随访、判愈与预后、性伴的管理、预防、健康促进与保健方面给从事尖锐湿疣诊疗的各级医务工作者提供诊疗建议和参考，并对常用的诊疗方法做了推荐力度和证据强度的评价。

本文首发：医学界皮肤频道

本文作者：殷董

本文审核：唐教清

责任编辑：穆弦

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