妇产科手册章节节选胎儿健康评估和监测

产前胎儿健康评估和监测（antenatalfetalsurveillance）的目的是降低高危妊娠的胎儿死亡率。胎盘功能不足导致胎儿缺氧，缺氧引起一系列生理变化，例如，胎肾血流下降和羊水减少。如果及时发现这些变化，采取措施，有可能避免胎儿死亡。评估胎儿健康状况的方法很多，但这些方法都未经过严格的循证医学检验，应用价值未得到充分验证。假阳性结果可能导致早产及剖宫产。胎儿监测不能防止胎盘早剥和脐带扭转之类的紧急并发症。产前胎儿监测一般于孕32~34周开始，对于严重的高危妊娠，可以从孕26~28周开始。美国常用的监测方法是每周行1~2次的NST和羊水测量。

产前胎儿监测的指征

产前胎儿监护的指征不断扩大，不同的产科中心可能使用不同的标准。

ACOG产前监护的指征

母体疾病

孕前糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮（SLE）、肾脏疾病、抗磷脂综合征、控制不良的甲亢、血红蛋白病及紫绀型心脏病。

妊娠相关疾病

妊娠期高血压、子痫前期、胎动减少、控制不良或需要用药的妊娠期糖尿病、羊水减少、胎儿生长受限、过期妊娠、同种免疫、原因不明或有再发危险的胎儿死亡史以及生长有明显差异的单绒双胎（来源：ACOGPracticeBulletin.OG;:）。

其他指征

以下情况是否行产前监护有很大争议，可以根据病人具体情况而定。

妊娠年龄≥35岁、肥胖、胎儿单脐动脉（与胎儿宫内发育迟缓及胎儿发育异常相关）、非整倍体的异常的血清标记（与子痫前期、胎儿宫内发育异常、早产和胎儿宫内死亡相关）以及胎儿畸形。

产前胎儿监测的方法

检查及处理流程详见图5-1。

胎动计数

正常生理妊娠不建议常规行胎动计数，这样会增加不必要的忧虑和就诊次数。有指征者应从孕28~32周起开始胎动计数。2h内感觉到10次或以上胎动证明胎儿健康，但应注意正常胎动变动范围很大，胎动计数方法详见产科急诊分诊章节。胎动计数简单易行，但不宜规范，孕妇感觉胎动减少时应立即用其他方法核实胎儿健康状况。

胎心电子监护

参阅电子胎儿监护章节。年NICHD指南内定义也同时适用于产前监护。正常胎心率表现：基线~次/分，中等变异存在，没有晚期减速或变异减速，加速可有可无。

无应激试验（Non-stressTest,NST）

?反应型NST（reactiveNST）是胎儿健康安全的表现，其定义为：

?20分钟内至少有两次加速≥15次/分，持续时间≥15秒

?若孕周32周，20分钟内有两次加速≥10次/分，持续时间≥10秒

?20分钟内如果没有反应型NST，胎心监测延长至40分钟。

?胎心的加速反应与孕周相关。24～28周之间，50%的NST可呈无反应型；孕28～32周，15%的NST可呈无反应型。

?简短（30秒）、偶发的变异减速见于高达50%的胎心监测，胎儿并无危险，不需要干预。

?无反应型NST的常见原因是胎儿睡眠，可将声振装置（vibroacousticdevice）放于胎头位置，唤醒激胎儿，最多刺激3次。

宫缩应激试验（ContractionStressTest,CST）

又称缩宫素激惹试验，用缩宫素来诱发宫缩，以检测胎儿的储备能力。如果50%的宫缩后都出现晚期减速，CST即为阳性。CST尽管安全有效，但相对费时费力。结果有时模棱两可，不好决断。美国现已很少做CST。

羊水量的评估

?羊水由胎儿尿液及肺泡分泌液组成。近足月胎儿每天大概产生~ml尿液及~ml肺泡分泌液。胎儿每天吞咽~ml羊水，胎盘、脐带和皮肤表面组织吸收大约ml羊水。孕33周左右羊水量最多，然后逐渐减少，足月时羊水量大约~ml。羊水量的变化似乎与胎儿的生长速度平行（OG;:）。

?临床评估羊水量的方法不精确，常用方法有以下两种：

?最大垂直羊水池（maximumverticalpocket,MVP）：即不包含脐带及胎儿部分的最大羊水池的垂直直径。

?羊水指数（AFI）：将孕妇子宫分为4个区，4个区羊水池最大垂直直径之和。

?最大垂直羊水池（MVP）又称最大羊水暗区垂直直径，是目前推荐使用的方法（OG;:）。

羊水过少

定义为AFI≤5cm或MVP2cm。AFI5~8cm常称为临界性羊水过少（borderlineoligohydramnios），临床价值有争议。

病因：母体因素包括脱水、高血压及肾脏疾病等，胎儿因素包括肾发育不全及泌尿生殖道阻塞，妊娠并发症包括未足月胎膜早破、过期妊娠、宫内生长迟缓以及各种情况导致的子宫胎盘灌流不足或功能低下。

处理原则：如果患者处于脱水状态，可予2L水口服后再次测量羊水量。如果羊水过少与胎儿或母体因素有关，处理根据孕周决定。

羊水过多

定义为AFI≥25cm或MVP8cm。病因包括胎儿上消化道梗阻、先天无脑畸形、遗传缺陷、糖尿病、胎儿神经肌肉障碍及特发性因素。处理原则：轻度羊水过多可采用期待治疗。羊水减量术可减轻孕妇不适，但同时也会增加胎膜破裂、早产、感染及胎盘早剥的风险。

生物物理评分（BiophysicalProfile,BPP）

?BPP由1项NST加4项超声指标构成，一项指标占2分，满分为10分。

?总分8~10分为正常，6分提示胎儿情况可疑（equivocal），≤4分为不正常。

?BPP的评分方法见表5-5，基于评分的处理见表5-6。

?如果4项超声指标均良好，可不做NST。

改良生物物理评分（ModifiedBPP）

?NST反映测试时胎儿是否有酸中毒或缺氧，是“急性”指标。羊水量可以反映子宫胎盘的功能（uteroplacentalfunction），是“慢性”指标。美国不用尿雌三醇和人胎盘泌乳素判断胎盘功能。

?联和应用NST及羊水测量称改良生物物理评分，此方法简单，广泛用于产前胎儿监测。羊水测量最好用MVP。

?两者有1项不正常时都需要采取处理措施，NST不正常者可进一步行BPP或CST。

?产前胎儿监测一般每周1次，有些产科中心每周2次，监测频率无很好的循证医学证据，可根据病人和单位情况而定。

脐动脉多普勒测速（详见胎儿生长受限章节）

胎儿肺成熟度测定

?胎肺是最后成熟的器官之一，测定胎肺成熟度（fetallungmaturity,FLM）有助于决定是否进行择期医源性分娩，以减少新生儿呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）。

?妊娠晚期引产或剖宫产：孕39周以后胎肺基本成熟，不需做FLM。确定孕周及预产期的方法详见妊娠晚期引产和过期妊娠章节。有些孕妇无早期超声或预产期不明确，择期性引产或剖宫产前建议测定FLM。

?早产：孕32周前胎肺基本不成熟，不要测FLM。如果延长妊娠会造成孕妇或胎儿的生命危险，应直接分娩。

?多胎妊娠：如果预产期明确，孕38周后不需测FLM。孕33周后双胞胎之间肺成熟度基本一致。

?糖尿病：无论妊娠期糖尿病还是孕前糖尿病，肺成熟度的标准与正常孕妇相同。

?所有FLM的测定方法都有较高的阴性预测值（95%~%）及较低的阳性预测值（13%~61%）。FLM阳性时RDS发生的可能性不大，FLM阴性预测RDS并不可靠。

?孕周是决定肺成熟的最重要条件。孕36~38周分娩的新生儿即使FLM阳性也比孕39~40孕分娩的新生儿并发症要高，并发症包括RDS、高胆红素血症、低血糖症及败血症等（OG;:）。

肺成熟度的测定方法

肺成熟的测定多需羊水穿刺，破膜者可从阴道穹隆收集羊水。美国不用宫高、腹围、胎重或B超判断肺成熟度。常用的羊水检测方法如下：

?卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：≥2为阳性，血液及胎粪可能影响测定结果。

?磷脂酰甘油（PG）：检出PG即为阳性，此方法不受血液及胎粪影响。

?其他方法：羊水板层小体计数（lamellarbodycount）≥5万为阳性，荧光偏振TDxFLM分析≥55为阳性，血液及胎粪可影响测定结果。

?泡沫稳定性指数（foamstabilityindex）已很少用。

“本文选自由美国妇产科医生郑勤田（ThomasZheng）和广州市妇女儿童医疗中心妇产科医生共同撰写，人民卫生出版社出版的《妇产科手册》（书号）。经作者及人民卫生出版社授权发布。该书已在人卫社网上商城、当当、淘宝等各大网站全面上市。本文选自手册71-73页”。

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