特刊让循证大放异彩作业治疗文献系

写在前面

作业治疗建立在证据的基础之上。没有证据的作业治疗世界会是什么样子？

美国作业治疗协会AOTA为了使作业治疗师们都能有效的查找证据、批判证据、利用证据，特推出了循证工程（Evidence-basedPracticeProject）。本系列的每一篇文章都总结了关于某一主题的已发表评论的证据，并提出了证据在相关临床病例中的应用。证据联系文章（Evidenceconnectionarticles）展示了来自文献综述的研究证据是如何用于指导临床决策的。

该系列文章由美国作业治疗协会官方出品，案例分析均由美国作业治疗专家博士编写，内容非常精彩。我们将会陆续翻译此系列所有文章，来提高读者文献利用和临床治疗水平。

在本篇文献中，我们描述了一个由于严重的左膝骨关节炎进行了全膝置换术的病例，包括在家庭环境下进行的手术前后的作业治疗评估和干预过程。关于这一主题的系统综述发表在年1月/2月的《美国作业治疗杂志》和AOTA的成年人肌肉骨骼疾病作业治疗实践指南上。

文献链接：Amini,D.,Lieberman,D.,Hunter,E.().EvidenceConnection—Occupationaltherapyinterventionsforadultswithmusculoskeletalconditions.AmericanJournalofOccupationalTherapy,72,.

案例

ClinicalCase

Chandler是一个65岁的老人，5天前因骨关节炎进行了一次左膝全膝关节置换术。他是一名刚退休的消防队员，在消防队服役了40年，和42岁的妻子住在他们的单层四居室里。有两个已经成年的儿子，和他们生活在同一地区。另外，他还养了一只大宠物狗。

Chandler在他的矫形外科医师办公室举办的“联合训练营”中，参加了第一次作业治疗访谈。在循证的术前作业治疗访谈中，Chandler了解了关于术后早期的预期情况，接受了如何安全地进行基本的日常生活活动的指导，包括厕所转移、沐浴和下肢穿脱衣物的技巧(Larsen,Hansen,S?balle,;Larsen,S?rensen,etal.,)。还为他配备了一些辅具，包括一个长柄拾物器、穿衣钩、长柄浴刷和用于术后的袜子。

Chandler医院完成了他的全膝关节置换术。医院通过医疗保险和医疗补助服务中心（）参与了对关节置换模型的全面护理。基于多学科护理模式的建议和早期康复（包括作业治疗）可提高相关生活质量的经验证据支持，Chandler在手术后第三天出院回家了(Gillenetal.,;Khan,Ng,Gonzalez,Hale,Turner-Stokes,)。今天他将开始以家庭为基础的作业治疗服务。

作业治疗评估和结论

OccupationalTherapyAssessmentsandFindings

在Chandler第一次拜访家庭作业治疗师John时，Chandler完成了初次评估。作为评估的一部分，John用加拿大作业表现模式评估量表(COPM;Lawetal.,)和一份作业概况(occupationalprofile）（AOTA,,)来确定Chandler的作业史、所处环境对他现状的潜在影响以及他的作业兴趣和目标。

访谈中，Chandler说，由于双膝关节疼痛和骨关节炎引起的僵硬，他参与工作的能力越来越有限。因为在工作上的困难直接导致他辞去了消防队队长的职务。最明显的是，他难以很快地上下楼梯和在崎岖不平的地形中行走，在接到电话时也不能迅速进出消防车。除了与工作相关的活动之外，他在与妻子一起享受休闲活动时也遇到了困难，包括轻型家居装修，照顾他的苏格兰猎鹿犬和庭院工作。

Chandler和妻子在社区里一直都很活跃，喜欢和住在附近的孙子们共度时光，并担任社区特殊儿童的志愿者。他的日常生活通常包括早起、带着他的狗出去散步、为自己和妻子准备早餐；然后在工作中，院子里或社区活动中度过一天。他担心可能无法重新做到他之前大部分的工作，不仅因为最近的手术，而且还因为他的右膝状况恶化，目前还没有手术计划。他喜欢的许多活动都需要在不平的地面上行走、跪着、蹲下和保持平衡。

根据COPM和其所描述的，Chandler的作业治疗目标包括重新参与社区活动，如为特殊儿童筹款并和他们一起参加野外活动;完成家中的庭院维护，包括修剪草坪、覆盖和植物护理;在家里做饭和完成零工(工具性日常生活活动[IADLs]);实现独立生活自理。Chandler在描述自己的目标时指出，有时他会担心自己无法回到以前的活动水平。这种担心会让他有些焦虑，但他和妻子会定期讨论他的担忧，这减轻了他的一些恐惧。为了确定Chandler的自理能力和疼痛状态，我们还进行了自理表现评估-家庭版(HolmRogers,)和视觉模拟疼痛量表(BerryHuskisson,)的评估。作业治疗评估结果见表1。

表1初次评估和治疗结束时的作业治疗评估结果

初次评估

治疗结束

COPM的结果表现/满意程度

沐浴/如厕=4/1

沐浴/如厕=9/10

穿衣=7/1

穿衣=10/10

园艺=1/1

园艺=8/8

烹饪=2/1

烹饪=9/9

与狗在社区散步=1/1

与狗在社区散步=6/3

平均分=3/1

平均分=8.4/8

PASS–H结果

床上活动:I=1;S=3;A=2(需要最低程度的人为帮助)

床上活动:I=3;S=3;A=3

厕所转移:I=2;S=3;A=2(需要最低程度的人为帮助)

厕所转移:I=3;S=3;A=3(马桶增高垫)

沐浴和浴缸转移:I=1;S=3;A=2(辅具和最低程度的人为帮助)

沐浴和浴缸转移:I=3;S=3;A=3(浴缸转移凳)

穿衣:I=2;S=3;A=3(辅具和语言暗示)

穿衣:I=3;S=3;A=3

VAS结果

6/10休息时

0/10休息时

7/10活动时

1/10活动时

备注：A=任务完成充分性评分(3=可接受,2=可接受但有待提高,1=勉强接受,0=无法接受);COPM=加拿大作业表现模式评估量表(表现评分从1最低到10最高;满意程度评分从1最低到10最高);I=独立性评分(3=无辅助,2=偶然性辅助,1=持续性辅助);PASS–H=自理表现评估-家庭版;S=安全评分(3=安全,2=小安全风险,1=需要提示以防止潜在危害的安全风险);VAS=视觉模拟疼痛量表(评分从0无痛到10剧痛).

评估结果和作业表现的分析

AssessmentResultsandAnalysisofOccupationalPerformance

《自理表现评估-家庭版》的表现评估结果表明，Chandler因疼痛还不太适应上下床的转移和床上的活动。但是，他看起来很安全，而且也懂得手术前和住院期间教给他的卧床和坐-立姿势转换的方法。他现在还不能保证沐浴的安全，所以只是简单擦拭。厕所转移是安全的，但需要保持平衡;他没有任何用于沐浴或卫生间的辅具。在术前作业治疗访谈期间，Chandler展示了安全有效地用穿衣钩穿脱上下肢的衣物、使用拾物器和袜子辅助工具。在评估过程中，他需要最低限度的技术提示。

COPM的结果表明，Chandler此时要解决的最重要的问题是生活自理、照顾宠物、烹饪和园艺。他还想和妻子一起完成社区郊游，参观消防局并继续筹集资金。他最初的COPM表现评分为3/10，满意度评分为1/10。视觉模拟疼痛量表显示在休息和活动中都有中等程度的不适。John检查了Chandler的日常用药，发现他正在服用建议剂量的止痛药而且没有任何困难。John还对Chandler的单层住宅做了一次安全检查，发现了三张可能会绊倒人的地毯。

作业治疗干预

OccupationalTherapyIntervention

根据作业概况的信息和对作业表现的分析，Chandler和John认为作业治疗将结合一种恢复方法来改善作业表现。治疗性作业和活动的重点将是他的自理能力和提供辅具;IADL功能，包括宠物护理;以及社区活动，包括与同事的聚会以及与朋友的志愿活动。由于Chandler提到他偶尔会对自己未来的功能能力感到担心和焦虑，作为作业治疗干预的一部分，John打算监控他的应对能力和焦虑水平。

具体的干预将包括下列项目:

1.关于膝关节置换术和非手术膝关节保护的的康复宣教(Berge,Dolin,Williams,Harman,;Butler,Hurley,Buchanan,Smith-VanHorne,;H?rdam,Sabroe,Pedersen,Mejdahl,S?balle,;Nun?ezetal.,).

2.功能性移动活动，包括床上活动和功能性转移(DeJongetal.，).

3.ADL再培训(穿衣和沐浴)，包括膝关节疼痛和活动受限的补偿性技术(DeJongetal.,;Dohnke,Kna¨uper,Mu¨ller-Fahrnow,).

4.提供并指导沐浴(转移凳)和卫生间(马桶增高垫)的辅具使用，并为家庭安全提出建议，包括拆除地毯(CroweHenderson,).

5.回归社区的重点是在自然环境中进行新的任务培训，以提高自我效能感、满意度和完成社区相关任务的信心(Gillenetal.,).

Chandler在5周多的时间里接受了5次家访，以解决他最初遇到的困难。他的妻子参加了所有的家访，并按照要求与Chandler一起接受了教育，以便在需要时，可以帮助他进行床上活动、穿衣和洗澡。他的儿子Daniel应Chandler的要求参加了一次社区活动，并且在第一次去消防站时表示很担心Chandler的安全。

John与Chandler’的物理治疗师（Elizabeth）和来访护士（Jane）密切合作，以确保术后伤口管理和行动活动得到协调。

案例干预：第二次作业治疗访问

John把他的下一次作业治疗计划安排在清晨，与Chandler早晨的ADL计划一致。这次包括使用辅具进行浴缸和厕所转移的说明，以提供更高水平的独立性和安全性。John将带着样品马桶增高垫和浴缸转移凳与Chandler一起试用。到达之后，John在Chandler的浴室里安装了浴缸转移凳，并在他的马桶上放了增高垫。调整了两个座椅的高度以防止膝盖屈曲大于90°，也为了方便站立。

John之前曾提到要在浴室安装一个手持花洒，并放防滑吸水垫来防摔倒。他陪Chandler进了浴室，解释了这两件辅具的使用方法。他还提到在浴垫边缘时要小心迈步以防绊倒。然后，John检查了设置浴缸的程序，包括调整水温，把花洒放在浴缸底部，方便在完成转移后使用。然后，他指导Chandler要小心地坐到转移凳的边缘，然后把双腿抬进浴缸，同时避免过度弯曲他的手术膝盖，并沿着凳子滑入浴缸。Chandler演示了用长柄刷洗脚和背部，并用沐浴管润湿和冲洗。

然后，John检查了Chandler使用马桶增高垫进行厕所转移，确保他能独立上厕所并穿好衣服。Chandler说，他对自己的能力和使用辅具的安全性感到满意，希望John能再提供一个马桶垫和转移凳，可以找他的医生开所需的处方。在订单完成后，Chandler的妻子将安排与当地的医疗设备供应商交货。

案例干预2：术后四周

因为有证据支持在自然环境中进行新任务培训有利于重新融入社区，还能提高完成社区相关任务时的满意度和信心，所以今天的活动包括与Chandler、他的儿子、三个年幼的孙子以及他的狗Lachlan一起在当地公园进行基础性社区郊游。Chandler很高兴他能在多样化的地面环境中安全地移动，完成多种类型的转移，与大人和小孩互动，以及用皮带拴着他的狗。

在参观公园期间，Chandler被鼓励沿着人行道走，与Lachlan一起散步时也可以在中等程度不平坦的地面上走。还建议和他的孙子们一起在公园玩秋千、攀爬架、滑梯和各种攀爬场地。他可以将孩子们放到秋千上，然后把他们荡到高处，当他们沿着滑梯滑下时抓住他们，并将他们带到不同高度的地面上。他还可以走到池塘边和孩子们一起喂鸭子。除了为Chandler提供出门和与孙辈们互动的机会外，这些活动还可以解决平衡和耐力问题，并提供改善自我效能感和信心的成功经验。此外，John还说了在自然环境中注意节约体力和保护关节，如散步，行走地面的选择和休息。

结论

Conclusion

经过6周的五次家访，Chandler实现了提高ADL和IADL独立性并重返社区活动的目标。通过活动，参与作业、ADL培训、宣教和辅具，Chandler提高了独立性和安全性，能够完成功能性移动活动和转移、沐浴、如厕和穿衣。他还重新开始烹饪和参与基础性社区活动，这些活动被概括为COPM的成果。Chandler还说疼痛已经明显减轻，对未来的态度也很乐观。他计划根据John提供的意见和建议，进行更具挑战性的庭院和社区活动。

英文原文附录：

以证据为基础（evidence-based）、以作业为中心（occupation-based）、以客户为中心（client-centered）始终贯穿全文，让我们在字里行间感受着作业治疗的魅力。

在本篇该案例中，作业治疗师John完美地利用文献系统综述（systemicreview）中的证据，再结合Chandler实际情况和需求，来选择评估工具到一步步制定作业干预措施。希望读者在阅读的时候也可以仔细思考安娜选择该评估工具和干预措施的理由。

最后，特别感谢本篇翻译：

广州中医药大学-刘瑞

THEEND

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