二次活检那些事每周一例第六期循证医学
医院肺一科王震
陈XX，女，43岁，50kg，年10月8日因“胸痛、伴咳嗽”首次就诊。
-10-8至我院查PET-CT检查结果示：左肺上叶肿物大小约1.8×1.8，SUVmax=12.6。左肺上叶结节，区域淋巴结增大，左侧胸膜结节，左侧第8肋骨溶骨性骨质破坏，考虑左上肺小结节多发转移。右肺、脑、肝、甲状腺、肾未见异常。
肿瘤标志物：CEA：0.94ng/ml，NSE：12.0ng/ml；CYFRA21-1：1.57ng/ml。
基因（EGFR等）检测状态：经皮肺穿刺活检-10-12行CT引导下经皮肺穿刺术，术后病理示：腺癌EGFRexon19缺失突变（+）；ALK基因断裂（50%）（FISH），ALK（IHC）阴性。
左上肺周围型腺癌cT2aN1M1b（骨、胸膜）IV期。
方案组成药物：一代TKI
开始治疗时间：-10-19
PFS：16个月
疗效评估情况：PR
疾病首次进展：
-1-27，左侧肩部及左后背部疼痛，NRS8分，医院就诊，服用止痛药（息痛敏）后症状稍缓解。
策略：复查胸部CT及MR、行二次活检，明确耐药状态，进一步治疗。
诊断：左上肺腺癌cT4N2M1b（骨、胸膜）IVB期（8th）
-2-16，于CT定位引导下，行第8肋骨转移灶组织活检术，术程顺利。
术后病理：转移性腺癌，结合病史，考虑肺来源。
EGFRexon19缺失突变（+）、EGFRexon20TM（+）、ALK基因无断裂（FISH）。
方案组成药物：奥希替尼
开始治疗时间：-3-30
用法用量：80mgqd
治疗周期数：6个周期
疗效评估情况：PS1分，无胸痛，无咳嗽，饮食、睡眠、大小便均正常。
疾病控制稳定，临床评价PR。
二线治疗疗效评估：
治疗两个周期：左肺病灶、左肋骨转移灶相比基线缩小30%，疗效评价PR；
治疗四个周期：左肺病灶、左肋骨转移灶相比基线缩小40%，疗效评价PR；
治疗五个周期：左肺病灶、左肋骨转移灶相比基线缩小40%，疗效评价PR。
二线治疗疗效评估：影像学检查
患者治疗策略一览
患者基线双基因EGFRexon19缺失突变（+）,ALK基因断裂（50%）突变；一线一代TKI治疗进展后二次活检，ALK基因突变消失，EGFR19DEL（+）仍然存在，新发TM突变；考虑基线ALK可能假阳性。在疾病发展的不同阶段，多次活检极其重要，活检情况直接影响临床治疗策略。
制定此诊疗策略遵循的循证证据：
一线一代TKI选择：OPTIMAL研究、ENSURE研究。
二线奥希替尼选择：AURAⅠ和AURAⅡ研究。
专家点评顾爱琴教授
上海医院呼吸内科
表皮生长因子受体络氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）现在已广泛应用于EGFR突变型非小细胞肺癌（NSCLC）患者中。
对于EGFR敏感突变的患者，EGFR-TKI治疗疗效很好，但普遍会产生EGFR耐药现象，EGFR-TKI的耐药性一直是EGFR敏感突变患者不可避免的问题。目前继发性EGFR-TKI耐药的原因很多，其中50%左右是TM耐药突变。第三代TKI药物奥希替尼主要针对EGFR敏感突变及TM突变，已被CFDA批准作为TM阳性NSCLC患者TKI治疗进展后的标准二线方案。
以上患者是一个EGFRexon19缺失突变(+)，经一代TKI治疗16个月后发生进展，进行二次活检并做基因检测，结果为EGFRexon19缺失突变(+)、TM(+)；二线接受奥希替尼治疗后左肺病灶相比基线缩小40%、疼痛症状明显改善；目前仍在随访中，疾病控制稳定，生活质量很好，没有明显不良反应。
分子靶向治疗的飞速发展提示着肺癌的治疗将越来越趋于精准化和个体化。NSCLC患者EGFR-TKI耐药后，均需要通过再次活检寻找耐药机制，从而制定下一步的治疗策略。因此，二次活检和基因检测在肺癌诊疗领域中很有价值，可以提供下一步精准治疗的策略，最终使更多患者从中受益。
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