最新指南学习超声如何评估精索静

超声评估精索静脉曲张:欧洲泌尿生殖放射学会阴囊和阴茎成像工作组(ESUR-SPIWG)检测、分类和分级的指南和建议

译者：杜智慧、刘磊、孙雅琴、刘珂、张婧娴、高培森、贺超彦、张冠中、赵冉冉、孙素娟

摘要：

精索静脉曲张在无症状男性中比较常见，在低生育男性中更为常见，是男性不育最常见的可治疗的病因。超声(US)是精索静脉曲张诊断的首选影像学检查方式，但在检查技术、诊断标准或分类等方面尚未达成广泛共识。鉴于这种不确定性，欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)阴囊和阴茎成像工作组(ESUR-SPIWG)的指南编写小组(WG)对相关证据的质量进行了文献回顾和评估。然后，该小组提出了基于循证的对精索静脉曲张的检查、解释和一致同意的分类的建议。结果以15个临床问题的形式呈现，并简要总结相关证据和SPIWG授权的建议。本文对证据评估的内容进行了简要总结，并提出了完整的建议。

关键词：精索静脉曲张、阴囊、不育、男性、超声、多普勒

缩写：

AGREE：指南研究与评价的评审

AVMs：动静脉畸形

ESUR：欧洲泌尿生殖放射学学会

GRADE：等级推荐，判定，发展和评价

OCEBM：牛津循证医学中心

PICO：患者问题（或人群）、干预、比较或控制、结果

SPIWG：阴囊和阴茎成像工作组

WG：指南编写组

引言：

精索静脉曲张是一种常见的泌尿系统疾病。虽然经常被偶然发现，但它们在不育症或慢性阴囊不适[1]的患者中更为常见，是男性不育症最常见的可治疗的病因。

临床评估高度依赖于临床医师的专业知识，可靠性低。尽管存在争议，超声仍是首选的成像方法[3,4]，而且在技术、诊断标准或许多不同的分类系统中应该使用哪个标准仍没有共识[2]。尽管如此，有证据表明准确的精索静脉曲张影像学诊断有助于采取合理的治疗决策[57]。

鉴于此，ESUR-SPIWG的指南写作小组(WG)进行了一次文献综述，目的是为美国考试的技术和解释标准化提出了基于证据的建议。本文总结了证据并提供了SPIWG授权的指南。

材料与方法：

指南是根据研究和评价准则(商定)II号文件的评价制定的[8]。指南编写小组通过对临床实践中遇到的困难进行商议后制定了15个问题，并将其转化为患者问题(或人群)、干预、比较或控制、结果的形式[9,10]。检索了4个生物医学文献数据库(PubMed、WebofScience、Embase和Cochrane图书馆)，查找年以前以英语、德语、法语或意大利语发表的所有相关文章。证据质量根据牛津循证医学中心(OCEBM)年证据水平(表1)[11]和使用推荐等级评估、开发和评估（等级）系统对推荐进行分级(表2)[12]。这些建议被分发给了SPIWG的所有成员，并在年9月的SPIWG会议上进行了详细讨论，并达成了修改意见。根据修改后的Delphi技术[13]，通过投票获得共识，成员可对每个建议批准、否决或弃权。

结果：

问题1:精索静脉曲张、精子发生损伤和不育之间的相关性证据是什么？

不育原因明确的病例中，约有一半是男性患者[6]。精索静脉曲张是最常见的可治疗的病因[14]，在普通人群中患病率大约为15%[15]，男性原发不育症患者中约占40%，继发性男性不育症中约占75-81%[16-18]。然而，75%的精索静脉曲张患者具有生育能力，80%的患者精液分析结果是正常的[20]。

人们提出了许多不同的机制来解释精索静脉曲张与精子形成障碍之间的关系，有多种原因，包括：受热、氧化应激、肾上腺儿茶酚胺减退和雄激素匮乏[21-25]。

虽然精索静脉曲张治疗后精子质量有所改善，但关于改善男性生育能力的价值存在相互矛盾的证据[7,26-32];许多研究的结论是，目前的证据水平是不足以取得最终意见。在低生育人群中精索静脉曲张修复指南也不一致[3,6,33]。

问题2:超声如何对精索静脉曲张进行分类？

对精索静脉曲张的评估有几种不同的超声分类[34-44](表3)。不幸的是，没有标准化;超声技术，参数评估，和诊断标准变化非常大，使直接比较或汇集数据的meta分析结果不确定，不能达成明确一致的共识。根据使用的分类系统，可能会在同一患者中获得潜在的相互冲突的结果，而且对治疗结果的预测价值很低。

表3.精索静静脉曲张的不同分级方法

建议1:

评估精索静脉曲张分类需要灰阶超声和多普勒超声参数。没有公认的分类系统(证据水平3,推荐等级C).强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)。

问题3:是否测量扩张静脉直径?测量应站立还是仰卧位,静息状态还是Valsalva动作时?扩张静脉临界值?

诊断精索静脉曲张静脉直径的临界值存在多种说法，与测量部位、患者体位、Valsalva动作有关[38,45–54].尽管有高低不同的临界值，通常认为诊断精索静脉曲张的临界值直径为3mm[39,49,50,53,55,56]（图1）。

病人的体位和测量部位至关重要。大部分医生取仰卧位和站立位测量，并测量Valsalva动作时内径，测量时取曲张血管内径最宽的静脉，与部位无关。

图1.精索静脉曲张的灰阶超声图像。显示多条迂曲扩张的静脉，静脉直径超过3mm

建议2

由于精索静脉曲张静脉直径的测量方法各不相同，所以在检查报告中记录患者的体位，记录患者处于静息状态还是Valsalva时动作时，以及记录测量精索部位的静脉还是睾丸部位的静脉都至关重要。(证据水平1,推荐等级A).强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)。

建议3

不管测量部位，需要测量曲张静脉最宽内径，建议患者站立位并行Valsalva动作时测量(证据水平5,推荐等级D).强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)

建议4

患者站立位行瓦时动作时，曲张静脉内径≥3mm，即可诊断为精索静脉曲张。(证据水平2,推荐等级B).强烈共识(20通过/1否决/0弃权:95%)

问题4.什么时候需要测量睾丸的大小？如何测量？

精索静脉曲张可以导致睾丸体积减小，而精索静脉曲张手术可以扭转这一趋势[57–59]。正常睾丸体积通过超声测量在不同的研究者和不同的人群中各不相同。研究认为白种人和非洲人睾丸总体积＞20-24ml视为正常[60–63]。研究认为不育症患者睾丸体积小于此值[63–66]。

最常用的测量睾丸体积的公式为：V＝L×W×H×0.71。

建议5

无论不育症的患者还是精索静脉曲张的患者，都需要测量睾丸的总体积。(证据水平1,推荐等级A).强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)

建议6

精确的测量睾丸的三个径线，使用公式V＝L×W×H×0.71，获得睾丸的体积。(证据水平2,推荐等级B).广泛共识(19通过/1否决/1弃权:95%)

问题5：精索静脉曲张的患者超声如何检查？

患者应接受仰卧和站立姿势的检查，两种姿势同时包括静息和瓦萨瓦动作的检查；站立的姿势通常可以获得更多信息。建议采用双侧灰阶、彩色和频谱多普勒分析。

应计算睾丸体积并测量最粗静脉的内径，而不考虑静脉位置（腹股沟管或阴囊内）、患者位置（仰卧或站立）或测量是否行Valsalva动作。彩色和频谱多普勒应用于检测在腹股沟管、睾丸上区和睾丸水平的特征性静脉反流（图2）。

图2.睾丸上方精索静脉曲张（Sarteschi分级II）。（a）静息状态下彩色多普勒图像。（b）Valsalva动作时出现反流

建议7

精索静脉曲张超声需要一个标准化的方案检查。灰阶和彩色多普勒检查及利用频谱多普勒分析，应在患者仰卧和站立的情况下进行双侧检查，同时应在患者仰卧和站立的情况下，在自主呼吸和瓦萨瓦动作期间进行。(证据水平2,推荐等级B).强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)

问题6：是否需要对静脉反流进行多普勒评估？应测量哪些参数？

静脉反流被认为是睾丸损伤的主要原因[70]，如果消除反流，睾丸损伤可能逆转[71]。反流的评估对精索静脉曲张的诊断和治疗效果的预测至关重要；持续性反流或由Valsalva动作引发的反流与术后精液质量的改善密切相关[52，70，72]。

用彩色多普勒对血流方向、患者位置变化和Valsalva动作进行评估，并用频谱多普勒进行验证，频谱多普勒还应测量反流持续时间[44]。

建议8

证明和评估精索静脉曲张患者的反流是多普勒超声研究的重要组成部分(证据水平2,推荐等级B).强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)

建议9

彩色多普勒检查同时要进行频谱多普勒分析。反流持续时间是必要的测量参数(证据水平3,推荐等级C)。反流峰值速度的测量是可选的(证据水平5,推荐等级D)。强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)

问题7：精索静脉返流时间多长可以诊断精索静脉曲张？

通过静脉返流的时间对精索静脉曲张进行诊断和分级在不同的研究之间差异显著[36,40,41,43,44,55,73,74]。Valsalva动作期间短暂1秒的反流通常被认为是生理性的[40，43，44]。中等反流定义为持续时间2秒，速度逐渐降低，并在Valsalva动作结束前返流消失，它被认为是一个不确定的发现。持续性反流持续时间2秒，表现为整个Valsalva动作时期持续存在的流速较为恒定的反流；研究表明该种程度的返流经常与静脉造影异常有关[40，60]。因此，持续超过2秒的返流被认为是诊断精索静脉曲张最有用的诊断参数（图3）。

图3.Valsalva动作时频谱多谱勒分析：Valsalva动作时箭头所示开始反流，持续时间超过2秒

建议10

病人站立位，Valsalva动作时，睾丸静脉回流持续超过2秒应视为异常(证据水平4,推荐等级C)。强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)

问题8：反流速度在临床上重要吗，应该如何测量？

一些研究表明，静脉回流速度峰值可能对是否需要进行精索静脉曲张修补术有所帮助[55，75–82]。但是不同的超声研究之间缺乏一致性。由于大部分的病例中测量角度没有进行校正，速度测量存在误差，因此不推荐在常规临床实践中测量。

建议11

没有足够的数据推荐使用返流峰速度测量作为精索静脉曲张修复的诊断依据。

(证据水平5,推荐等级C)。强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)

问题9：精索静脉曲张患者的超声检查报告该如何书写?

SPWIG认为，超声报告应包括以下信息：

l睾丸体积、回声强度和回声特征。

l睾丸或睾丸外异常。

l灰阶及彩色多普勒超声显示静脉曲张，及其与睾丸的关系（腹股沟管、睾丸上、睾丸周围、睾丸内）。

l站立位及Valsalva动作时，测量最宽大静脉的直径。

l平静时和Valsalva动作时，血流颜色的变化和频谱多普勒的变化。反流峰值流速的测量是可选的。

一份标准化的报告可能对此有用（表4）。根据分类系统对精索静脉曲张进行分级并不是强制性的，但如果进行分级，则首选Sarteschi分类方法。

建议12

当发布关于精索静脉曲张患者的报告时，应描述检查技术（证据等级1，推荐等级A）。强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)

建议13

根据Sarteschi分类为精索静脉曲张进行分级可能对临床实践有帮助。出于标准化的目的，建议所有用来评估病人的超声参数也报告。（证据等级5，推荐等级D）。强烈共识(21通过/0否决/0弃权:%)

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